TRH - TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL
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TRH E PREVENÇÃO DO CÂNCER DE MAMA
Bem-vindo ao Bate-papo do UOL. Vamos conversar agora com os convidados do site MenosPausa, os ginecologista dr César Eduardo Fernandes, presidente do conselho científico da Sobrac e o dr Geraldo Rodrigues de Lima. Para enviar sua pergunta, selecione o nome do convidado no menu de participantes. O tema principal desse bate-papo é o conhecimento atual da TRH, a terapia de reposição hormonal usada por muitas mulheres na menopausa. Qual o conhecimento atual da medicina sobre ela, os prós e contras.

MenosPausa entra na sala...

Flávia fala para MenosPausa: Como devemos nos comportar aos primeiros sinais da menopausa??

Dr César Eduardo Fernandes: Eu lembraria que os primeiros indícios da menopausa são as alterações menstruais, que ocorrem devido ao comprometimento da função dos ovários. São os ovários que produzem os hormônios que regulam o ciclo reprodutivo feminino. Eles começam a mostrar sinais de mau funcionamento entre 48 e 50 anos. Num primeiro momento, as mulheres passam a ter menstruações mais espaçadas até que ao fim de um determinado tempo, que varia de uma mulher para outra, elas interrompem. Eventualmente as mulheres também podem manifestar sintomas de deficiência de hormônios tendo ondas de calores ou suores intensos. Estes dois sintomas são o alerta definitivo de que os ovários estão produzindo menos hormônios. Se sentir você sentir esses sintomas deve procurar um ginecologista para fazer exames e fazer o acompanhamento necessário da transição.

(07:21:30) jhonatan fala para MenosPausa: Minha mãe tem 44 anos e está muito estressada. Será que tem algo a ver com a menopausa?

(07:23:09) Dr Geraldo Rodrigues de Lima: Sob o ponto de vista estatístico ela está longe da menopausa, que no Brasil ocorre entre 49 e 50 anos. Se a mãe ou um parente mais próximo, a irmã, por exemplo, tiver entrado na menopausa com essa idade, é possível que ela também esteja perto. Mas estas alterações de temperamento podem não ter nada a ver com a menopausa. Em geral não tem.

(07:23:12) Sandra fala para MenosPausa: quais as contra-indicações da TRH??

(07:27:23) Dr César: A terapêutica hormonal própria para o período de menopausa, conhecida como TRH, tem indicações para mulheres que tem sintomas. Entre as mulheres que não deveriam fazer uso da TRH estariam aquelas que tem história de câncer de mama, pessoal, já tratado. Se ele foi tratadohá poucos anos, principalmente, alguns acham que a TRH não seria recomendável. A contraindicação não é absoluta e fica a juízo do médico que acompanha essa mulher recomendar ou não a TRH, mas talvez seja essa a contra-indicação mais importante para essa terapia. Outra contra-indicação seria para pacientes com histórico de trombose venal ou episódios de tromboembolismo pulmonar. Casos de hipertensão arterial grave ou de diabéticas insulino-dependentes ou com problemas renais ou ainda de mulheres que tiveram problemas de fígado, como a hepatite C, que pode comprometer as condições do fígado, também seriam contra-indicados para a TRH . O dr Geraldo inclui pacientes que tenham sangramento uterino de causa desconhecida. A origem do sangramento deve ser conhecida antes de mais nada, pois episódios desse tipo podem ser sinal de doença grave, como câncer de útero.

(07:27:28) Carlos fala para MenosPausa: e as isoflavonas, merecem atenção? Elas dão o mesmo resultado que a TRH?

(07:31:20) Dr Geraldo: As isoflavonas ainda são mal conhecidas. Existem muitos estudos sobre esses fitohormônio, porém elas não foram feito de modo adequado. Não existem estudos controlados que comparem as isoflavonas com placebo para avaliar o benefício dessa substância e suas contra-indicações. O que nós sabemos hoje é que elas diminuem as ondas de calores discretas mas não as mais intensas, nem mesmo em altas doses. Elas não acabam com estas ondas e não também não melhoram a secura vaginal, que é um dos efeitos da queda de estrogênio na menopausa. Quem toma isoflavona pode ter menos ondas de calor mas continua com a vagina seca e precisará usar estrogênio local para manter relações sexuais. As isoflavonas também teriam efeito sobre as mamas e não está descartado o risco de ela ter também efeitos sobre os seios, deletérios, como o câncer. Não se sabe nada, também, sobre seus reais benefícios para os ossos ou a pele e o bem estar geral da mulher. Por isso não podemos aceitar que a isoflavona seja uma terapêutica de reposição hormonal. Ela pode ser considerada como coadjuvante de uma terapia. Mas não mais do que isso, ao menos enquanto não tivermos estudos mais detalhados a respeito.

(07:31:33) Flávia fala para MenosPausa: Qual a melhor opção no tratamento de TRH, transdérmico, oral ou injetável?

(07:37:27) Dr César: Existe um hormônio que, quando falta, é responsável pelos sintomas todos que ocorrem com as mulheres nessa fase da vida, que é o estrogênio. Existem vários tipos de estrogênio, é verdade, mas o estrogênio denominado estradiol é o tipo mais importante durante o ciclo reprodutivo da mulher, o mais potente de todos, e ele se extingue na menopausa. E a mulher faz reposição para voltar a ter os benefícios desse hormônio, que são inúmeros. Em geral a TRH é associada a outros hormônios, derivados da progesterona e classificados como progestagênios e também de outros esteróides sexuais, ou androgênicos. Todos eles estão ausentes ou muito diminuídos no período da menopausa e os médicos podem receitar associações desses hormônios por meio de adesivos ou pílulas ou cremes, ou ainda para ser injetados por implantes ou injeções intramusculares. Os hormônios da TRH também podem ser usados na vagina, quando o tratamento visa eliminar especificamente a secura vaginal. Existem situações clínicas em que deve-se usar a via oral ou evitá-la. A via oral, vale lembrar, segue a rota dos alimentos e os hormônios consumidos assim passam pelo fígado, alterando o seu funcionamento. Mulheres que tem o colesterol alto poderiam se beneficiar dessa via pois os estrogênios atuam sobre a molécula de colesterol ao passar pelo fígado. Mas as que tem problemas justamente com esse órgão, ou sofrem de doenças como diabetes, por exemplo, deveriam usar o adesivo. Depende de cada caso.

(07:37:29) Sula fala para MenosPausa: Quais os efeitos colaterais da paralisação abrupta da reposição hormonal ?

(07:39:03) Dr Geraldo: Não existe nenhum efeito importante quando a pessoa, por qualquer circunstância, deixa de tomar o hormônio. Foi viajar e esqueceu o remédio em casa, ou ficou com medo de continuar, ou ficou doente e teve de interromper a medicação. Isso não causa nenhum prejuízo para a saúde da mulher. Não é obrigatório, portanto, para uma mulher que começa a tomar o hormônio, continuar a tomá-lo por um longo período de tempo, como muitas imaginam. Ela podem interromper a TRH a qualquer momento.

(07:39:07) Sandra fala para MenosPausa: Quais os reais benefícios da TRH?

(07:45:11) Dr César: O benefício mais rapidamente observável, e que mais gratifica as mulheres é o alívio dos sintomas da deficiência hormonal: as ondas de calores, também denominadas fogachos, que costumam ocorrer no período noturno e atrapalham o sono da mulher. Essas noites mal dormidas acabam levando as mulheres a viver muito mal nessa idade e a TRH reverte esses sintomas rapidamente, em questão de uma a duas semanas. O fim das ondas de calor restaura a qualidade de vida das mulheres sintomáticas e não existe nenhum tratamento que promova tamanho benefício em tão pouco tempo. Outro benefício da TRH é sobre os tecidos da vagina. A queixa de vagina seca e quadros de vaginites, muito comuns nesta fase, são atenuados ou resolvidas com o tratamento de reposição hormonal. Entre os benefícios de longo prazo, consagrados, da TRH estão o seu efeito sobre a massa óssea, diminuindo o risco dessas mulheres desenvolverem osteoporose. Especula-se ainda sobre seus efeitos na massa neuronal, do cérebro. Alguns estudos observacionais dão conta de benefícios da TRH em mulheres que começam a ter sintomas como perda da capacidade cognitiva.

(07:45:15) Guiomar pergunta para MenosPausa: Tenho 45 anos e o meu médico diz que posso escolher entre continuar menstruando ou não? Qual a vantagem entre uma e outra opção?

(07:48:27) Dr Geraldo: É importante saber o que você quer. Se não quiser mais menstruar e não houver contra-indicação pode interromper a menstruação. Mas é um tanto anti-fisiológico. Interromper a menstruação é recomendação médica apenas nos casos de a mulher apresentar problemas insuperáveis. Ela tem cólicas, tpm, menstrua por dias seguidos. Nestas circunstâncias pode ser interessante suspender a menstruação. Ela toma uma combinação de estrogênios com progestagênios, misturados com um pouco de testosterona, e fica sem menstruar quanto tempo quiser. Ou pode emendar com a menopausa e continua tomando a medicação mais cinco anos, até os seus 50 ou 55 anos. Às vezes tem mesmo indicação para isso, em face das intercorrências clínicas desagradáveis que o fluxo menstrual trás quando ele é anormal. Mas não deve ser uma regra.

(07:48:29) Sandra fala para MenosPausa: que mulheres não podem fazer uso de TRH??

(07:49:16) Dr César: Já respondemos esta questão. São aquelas com história de câncer recente ou hipertensão arterial grave ou diabetes grave, insulino-dependentes.

(07:49:21) Sandra fala para MenosPausa: as filhas seguem mais ou menos os padrões de suas mães quanto a menopausa?

(07:50:37) Dr Geraldo: Seguem. Há quase sempre uma repetição e a filha vai entrar na menopausa mais ou menos com a idade da mãe. Não é obrigatório mas é observado com frequência. É um dado que serve para orientar o médico: a idade em que a mãe perdeu a menstruação.

(07:50:41) Rosa pergunta para MenosPausa: Adianta fazer eletrocardiograma para checar se a TRH está prejudicando o ritmo cardíaco?

(07:54:14) MenosPausa: Acho que o eletrocardiograma não é uma exame que se preste a esta finalidade. Ele visa diagnosticar alterações de ritmo, a normalidade das contrações das câmaras cardíacas, áreas eventuais de imobilidade da musculatura. É um instruamento dos cardiologistas, neste sentido. O ginecologista pode recorrer a ele mas não para este fim, de contra-indicar a TRH. Ele se presta para o diagnóstico de alterações ou doenças que, estas sim podem contra-indicar a TRH. Por exemplo uma paciente hipertensa pode ter atrofia em um dos ventríloquos e não deve ser submetida à TRH, em virtude da doença que o cardiologista diagnosticou nesta paciente, que foi consulta-lo recomendada por seu ginecologista. Assim, o eletrocardiograma não é um instrumento para controle do tratamento hormonal mas para acompanhar doenças cardíacas.

(07:54:16) Flávia fala para MenosPausa: A TRH aumenta o fluxo sanguíneo cerebral e consequentemente a memória?

(07:56:48) Dr Geraldo: Há dúvidas. Há quem diga que os estrogênios melhoram a memória, mas não porque aumentam o fluxo sanguíneo e sim porque os estrogênios teriam ação direta sobre os neurônios. Eles aumentariam a quantidade de substâncias neutransmissoras no cérebro como a metiocolina, noradrenalina, e estes neutrotransmissores interferem na memória. E isso não tem nada a ver com o aumento da vascularização. A TRH pode aumentar secundariamente a vascularização das células porque o estrogênio é uma substância vasodilatadora. Mas seu efeito direto é o aumento da produção de substâncias neurotransmissoras, daí o benefício para o cérebro.

(07:56:53) Sula fala para MenosPausa: Utilizei nos últimos 5 anos o System Sequi. Agora parei de aplicar faz dez dias por conta de cistos benignos no seio. Que reações vou ter?

(08:01:10) Dr César: A medicação mencionada é um adesivo transdérmico. Esse tipo de medicamento tem uma formulação que imita bem o que ocorre no ciclo menstrual feminino. Os adesivos usados nas duas primeiras semanas só liberam estrogênio e nas duas últimas semanas eles liberam também progesterona, além dos estrogênios. O regime pode fazer com que algumas mulheres apresentem ciclo menstrual. O fato de você ter interrompido há dez dias a medicação e não ter demonstrado nenhum sintoma de ausência confirma o que foi dito aqui pelo Dr Geraldo, que não tem problema. Se você estiver perto da menopausa e pouco tempo de pós menopausa pode ter de volta os sintomas. Mas como quem formulou a pergunta não sente nada a dez dias, provavelmente não irá sentir mais. O que esta paciente pode fazer é ir atrás dos benefícios que a TRH pode lhe trazer em outras manifestações da menopausa, ou talvez reduzir a dose do medicamento para se beneficiar da TRH por mais tempo.

(08:01:12) Tina fala para o MenosPausa: Gostaria de saber se devo fazer TRH. Como descobri cedo, com37 anos, que tenho hipotiroidismo, e hoje tenho 43 anos, seria o caso?

(08:02:38) Dr Geraldo: Não tem nada a ver uma coisa com a outra. Você deve tratar o hipotiroidismo de acordo com o que se conhece hoje e fazer o tratamento da perimenopausa com TRH, se for necessário. Embora o hipotiroidismo seja mais freqüente em pessoas que estão envelhecendo, tanto homens quanto mulheres, essa deficiência nada tem a ver com a aproximação da menopausa e as terapias utilizadas para mulheres nesta fase.

(08:03:04) Sula fala para MenosPausa: Se existem poucos estudos, se a reposição pode causar doenças seríssimas, porque a medicina brasileira disparou esses medicamentos para cima de nós?

(08:11:47) Dr Geraldo: Na verdade esses estudos são recentes. Foram feitos estudos de 30 anos para cá, mas do tipo observacionais, que comparavam pessoas que tomavam e não tomavam hormônios em determinadas populações. Esses estudos eram conhecidos desde os anos 70, 80. Mas só recentemente temos tido acesso as informações de que efeitos, exatamente, os hormônios podem ter. Já se sabia, por exemplo, que os hormônios estrogênios poderiam provocar câncer de endométrio, que uma mulher que tivesse tido problemas cardíacos poderia ter um infarto com a reposição hormonal. Agora, estudos prospectivos, que significa o que acontece no futuro sobre o uso da TRH, como os que estão sendo feitos, vem nos dando melhores informações. Nós não fomos surpreendidos por estes novos estudos. Apenas pudemos confirmar que estes problemas existem e o conhecimento dele é muito importante para a decisão que o médico vai tomar. O estrogênio sózinho não produz efeitos nefastos como maior probabilidade de tromboembolismo, infarto ou câncer de seio. A maioria dos problemas que ocorrem por causa da TRH são fruto da associação de estrogênio com a progesterona. A ação isolada dos estrogênio, ao contrário, melhora além dos sintomas também a saúde cardiovascular das mulheres, quando elas tomam a medicação no início do processo de menopausa.

(08:11:55) Dani fala para MenosPausa: Boa noite, sou Vascular e recebo várias avaliações para TRH. Qual o benefício para pacientes assintomáticas acima de 60 anos?

(08:18:51) Dr César: Eu agradeço a questão de nosso colega, angiologista e aproveito para dizer o seguinte: se uma mulher teve menopausa por volta de seus 50 anos e chegou até os 60 sem grandes problemas, é muito temeroso, depois deste longo intervalo sem estrogênio, recomendar a TRH. O risco de tromboembolismo é maior nesta idade, conforme mostram os estudos recentes, e do ponto de vista vascular não haveria nenhum benefício A reposição iniciada nesta idade, para o coração, também não é recomendada, com base nestes últimos estudos. Por causa do risco de infarto do miocárdio e de acidente vascular cerebral. De cada duas mulheres nesta idade uma pode morrer por causa de AVC, provocada pela presença de placas nas artérias. Danos no revestimento fibroso da placa aterosclerótica seria a causa disso. A incidência de infarto do miocárdio aumenta entre as mulheres depois dos 55 anos, ou depois do fim da menopausa. Estudos feitos parecem implicar o estrogênio na instabilidade das placas ateroscleróticas, no rompimento de seu revestimento. Não há, portanto, benefício preventivo da TRH para mulheres de mais de 60 anos. Após essa idade as pacientes também não tem mais sintomas para recorrer a essa medicação.

(08:22:14) Dr Geraldo: No estudo que o dr Cesar mencionou, do Women's Health Initiative, o grupo que continua tomando estrogênio puro não apresentou até agora problema cardíaco nenhum, e as mulheres desse grupo já estão há seis anos nesse tratamento. Não houve aumento de tromboembolismo, infarto do miocárdio, etc, e são mulheres que começaram tardiamente a TRH. Eu acho que é temerário começar a TRH incluindo a progesterona, em mulheres de 60 anos ou mais. Mas no momento se aceita que estrogênios isolados, equinos conjugados ou do tipo 17 beta estradiol, não tem contra-indicação nessa idade, se a mulher já vem tomando a medicação. Seria preciso um controle maior da mama, com mamografias periódicas e de exames de coagulação sanguínea, proteína seriativa, homocisteínas, entre outros parâmetros relativos ao risco cardíaco. Na presença de risco seria conveniente interromper o tratamento. Do contrário, não vejo necessidade. Mas insisto que estou tratando aqui da terapia de estrogênio puro, sem progesterona.

(08:24:40) MenosPausa: Para finalizar, gostaria de perguntar ao Dr Geraldo sobre o que a mulher deveria esperar da TRH.

(08:29:12) Dr Geraldo: Ao escolher fazer a reposição hormonal, a mulher deve ser orientada por seu médico e seguir as instruções dele. Mas rejeitar qualquer proposta de início muito precoce da reposição hormonal, com a fantasia de que a TRH a partir dos 35, 40 anos, vai torná-la eternamente feminina. Isso é coisa do passado, que não se aceita mais e os médicos não tem de propor esse tipo de opção. Outra coisa importante é que essa curiosidade, essa polêmica sobre a TRH trouxe mais ênfase ao fato de que só ela não basta. É preciso que a mulher siga um regime próprio de saúde, que contemple boa alimentação, sem excesso de álcool e principalmente tabagismo, e também sem gorduras animais saturadas. Isto sim leva a doenças e a reposição hormonal não resolve problemas que tem origem em maus hábitos de vida. É essencial que a mulher tenha hábitos saudáveis de vida antes de fazer qualquer tratamento para tratar dos sintomas da menopausa.

(08:29:18) Moderador UOL fala para MenosPausa: O Bate-papo UOL agradece a presença de todos os internautas e a participação dos médicos César E. Fernandes e Geraldo R. de Lima. Boa noite!

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