| As mullheres com idade
próxima da menopausa deveriam procurar poupar-se de aborrecimentos e preocupações,
tirar sonecas no meio do dia, fazer meditação, e viver com calma
e prazer, além de fazer alguma terapia de reposição hormonal,
seja ela sintética ou baseada em fitoestrogênios. A TRH, como é
chamada a terapia com hormônios sintetizados, é de longe a mais potente
para compensar os efeitos da queda na produção de estradiol após
a menopausa, especialmente a segura vaginal e o risco de aparecimento de doenças
como a osteoporose. Mas os benefícios do tratamento são tanto melhores
quanto maior for o tempo de uso e esse é o seu ponto mais polêmico:
a longa duração da TRH sempre esteve sujeita ao fogo cruzado da
controvérsia por causa do risco de câncer de mama que ela envolve.
O câncer de mama é dependente do hormônio mas não são
os estrogênios que causam a doença em si. Os hormônios não
são carcinogênicos, o que significa que eles não transformam
uma célula sadia em cancerosa. Mas podem estimular a proliferação
de células com genes suscetíveis ao câncer, e por isso se
diz que os estrogênios são carcinocinéticos. Eles aceleram
o crescimento de neoplasias pré-existentes. Os estudos da literatura científica
sobre o assunto TRH-câncer de mama indicavam o aumento real do risco depois
de ultrapassados 10 anos de reposição hormonal. Esse limite passou
a ser revisto para cinco anos depois da pesquisa do Women's Health Initiative,
(WHI) interrompida em julho de 2002. |
| A
questão é delicada e cabe às mulheres resolver por quanto
tempo usar a TRH. As estatísticas mostram que por volta dos 50 anos é
grande o número das que se interessam pela terapia para enfrentar os sintomas
mais desagradáveis. Nos Estados Unidos, 46% das mulheres tomam estrogênios
nessa idade. As britânicas vem em segundo lugar, quanto à taxa de
adesão e cerca de 30% aderem ao tratamento. No resto da Europa a proporção
das que usam a TRH cai bastante, para algo em torno de 10% por volta dos 50 anos.
No Japão, apenas 6% das mulheres fazem uso da reposição.
Mas o Japão é um caso à parte, como veremos. As estatísticas
evidenciam, ainda, que 60% abandonam o tratamento depois do terceiro ano de uso,
por vários motivos, entre eles, simplesmente porque se sentem bem. |
| A TRH não deve
ser usada indiscriminada e aleatoriamente, devendo ajustar-se às necessidades
de cada mulher, diz o consenso sobre a reposição hormonal da Sociedade
Brasileira do Climatério, a Sobrac. O diretor científico da Sobrac,
César Eduardo Fernandes, dá ênfase a este ponto do consenso.
"A reposição hormonal é o tipo de tratamento sob medida.
Ele apresenta várias opções e deve ser adequado ao perfil
de cada paciente, de acordo com suas condições de saúde",
afirma. |
No
final dos anos 90, os laboratórios fabricantes de hormônios refletiram
essa preocupação com a segurança da TRH lançando no
mercado medicamentos de baixa dosagem de estrogênio. Já são
várias as marcas e tipos de formulações existentes com doses
bem menores de estrogênios mas capazes de produzir os efeitos desejados.
Os esquemas de administração da TRH para mulheres que têm
útero inclui os dois hormônios que o organismo feminino produz durante
a fase reprodutiva: o estrogênio e a progesterona sintética, denominada
de progestogênio ou progestágenos, combinados de modo sequencial
ou contínuo. O esquema sequencial imita o ciclo menstrual. A mulher toma
estrogênio na primeira metade do mês (como se fosse a primeira metade
do ciclo) e 10 a 14 dias depois dessa mesta passa a tomar progestogênio
e no final do mês tem um sangramento. No esquema contínuo o progestogênio
é usado ao longo do mês, junto com o estrogênio, o que leva
à atrofia do endométrio com o passar do tempo e ao fim dos sangramentos,
ou amenorréia.O esquema sequencial, que imita o ciclo menstrual, é
mais usado por quem faz reposição na perimenopausa, enquanto ainda
menstrua. O combinado contínuo é preferido pelas mulheres na pós-menopausa
porque evita a menstruação. |
| O
progestogênio entra neste combinado por uma única razão. Sem
ele as mulheres correriam risco de ter câncer no útero após
alguns anos de uso da reposição de estrogênio, pois este hormônio
estimula a proliferação celular da camada endometrial. |
| Mas o uso de progestogênios
na TRH está hoje sob enorme questionamento. Além de produzir efeitos
colaterais desagradáveis em algumas mulheres, como o inchaço do
corpo, dores nos seios, fadiga e mau humor ou irritação e descompensar,
com eles, os benefícios obtidos com o estrogênio, sabe-se hoje que
doses altas de progestogênios podem provocar efeitos nefastos como câncer
de mama ou derrame. Depois do estudo do WHI, os médicos estão chegando
à essa conclusão, de que os progestogênios representariam
o maior risco da TRH e não a reposição de estrogênio.
Tanto que o estudo do WHI sobre o uso da reposição de estrogênio,
isoladamente, em mulheres que não têm útero continua. Ele
deve terminar o ano que vem, dentro do prazo previsto pela pesquisa, que é
de oito anos. Há médicos que abandonaram já há algum
tempo a indicação da TRH combinada para suas pacientes por causa
desses efeitos dos progestogênios. O ginecologista de São Paulo,
Geraldo Rodrigues de Lima, professor titular de Ginecologia da Unifesp, a Universidade
Federal Paulista, receita apenas estrogênio a suas pacientes há 30
anos usando o esquema de pausas semestrais da reposição para permitir
ao útero descansar e evitar o câncer endometrial. Segundo ele, seis
meses de uso de baixas doses de estrogênio com pausas de quinze dias ao
fim desse período é suficiente para abortar o processo de proliferação
celular endometrial e proteger o útero. Nestes 30 anos, o ginecologista
afirma não ter tido um único caso de paciente com câncer de
útero com base nesse esquema de TRH. Os médicos vem considerando
cada vez mais a reposição isolada de estrogênio, com pausas
periódicas. |
| Mas
o esquema exige grande fidelidade da mulher à orientação
médica. Sem o progestogênio para proteger o útero, ela terá
de submeter-se a exames periódicos de ultrassom do órgão
além de respeitar rigorosamente as pausas semestrais. O ultrassom permite
ao médico acompanhar o eventual crescimento celular do endométrio
e interromper a reposição de estrogênio antecipadamente, se
for o caso. Há ginecologistas que vêem esse esquema de reposição
como o futuro da TRH. Dentro dessa visão, o uso dos progestogênios
da TRH combinada estaria com seus dias contados. |
| A
TRH é contra-indicada para mulheres que têm histórico de câncer
de mama ou de endométrio, que sofrem de doenças do fígado,
tem tendência ao tromboembolismo -- a formação de coágulos
nas veias -- ou apresentam sangramento genital anormal de causa desconhecida.
Pode parecer paradoxal, mas a TRH também não ajuda as mulheres que
já tem doença cardiovascular, mostrou outro estudo americano, o
Heart and Estrogen/progestin Replacement Study ou HERS, que acompanhou, durante
5 anos, 2673 mulheres em idade de pós-menopausa que já tinham doença
cardíaca instalada. Os riscos de enfarte e outros eventos cardíacos
aumentam com a reposição de estrogênio neste caso. |
| As mulheres que
não podem ou não querem fazer uso da TRH têm como alternativa
a opção dos fitoestrógenos, do creme de progesterona natural
e de medicamentos específicos contra a osteoporose e a depressão.
Os estados depressivos como a melancolia e o desânimo acentuado nessa idade
podem resultar do desequilíbrio hormonal e também do mau funcionamento
da glândula tireóide, alerta o ginecologista César Eduardo
Fernandes. "O hipotireoidismo, ou deficiência de funcionamento da glândula,
que pode levar a transtornos depressivos é muito comum nessa época
da vida", diz ele. Diante de história prévia de depressão
os psiquiatras avaliam o uso dos medicamentos conhecidos como inibidores seletivos
da recaptação de serotonina - a linha do Prozac, Zoloft, entre outros
e, sem dúvida, algum tipo de psicoterapia. Nos casos mais graves, eles
chegam a avaliar a conveniência do uso da TRH, devido à sua eficiência
para recompor o equilíbrio hormonal e, indiretamente, melhorar o bem estar.
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TRH
- TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL