Sciam
Clique e assine Sciam
Notícias

Estratégias de Controle da Poliomielite no Brasil

Vacinação muda no segundo semestre para ampliar proteção

Ana Marli Christovam Sartori e Francisco Oscar de Siqueira França
© BETTMANN/CORBIS/LATINSTOCK
Em visita ao Brasil em julho de 1967, Albert Sabin vacina o menino Luiz Inácio Gama num dos hospitais da rede de imunização contra a doença.
A poliomielite é uma doença que se manifesta entre seres humanos possivelmente desde a pré-história. A primeira descrição clínica conhecida, em 1789, foi atribuída a Michael Underwood, médico britânico, que relatou uma enfermidade que afetava principalmente crianças, provocando debilidade residual dos membros inferiores. Surtos da doença foram registrados na Europa no início do século 19 e, nos Estados Unidos, a partir de 1843.

No Brasil, há referências a casos esporádicos de poliomielite no final do século 19. O primeiro surto da doença foi descrito em 1911. Outro surto em Vila Americana, no estado de São Paulo, em 1917, resultou numa lei que tornou a doença de notificação compulsória. Em 1937, foi registrada uma epidemia em Santos e, em 1953, no Rio de Janeiro, ocorreu a maior epidemia até então registrada no Brasil.

O desenvolvimento de vacinas contra a pólio nos anos 50 levou à criação de políticas públicas de controle da doença. A vacina inativada (VIP) foi introduzida no Brasil em 1955, mas a imunização feita pelas secretarias estaduais e municipais (principalmente em São Paulo e no Rio de Janeiro) tinha amplitude reduzida. Em 1961, o Ministério da Saúde adotou a vacina oral (VOP), com campanhas de vacinação que se caracterizavam pela descontinuidade. A VOP era também administrada em consultórios pediátricos, o que levou a uma mudança do perfil epidemiológico da pólio. A doença passou a afetar principalmente crianças pobres.

Com a implantação do Programa Nacional de Imunizações (PNI), em 1973, a VOP passou a ser amplamente utilizada na imunização das crianças brasileiras. Em 1980, para aumentar a cobertura vacinal foram criados os “Dias Nacionais de Imunização contra a Poliomielite”, em duas etapas anuais (junho e agosto), com vacinação de crianças menores de cinco anos, e isso levou a uma queda significativa na incidência da doença.

Entre as atividades de controle das doenças imunopreveníveis nos anos 80, a que obteve melhor resultado foi a de combate à poliomielite, mas a eliminação da doença no Brasil não foi tranquila. Em 1986, em consequência, sobretudo das baixas coberturas, mas também da menor imunogenicidade do poliovírus 3 vacinal, houve extensa epidemia no Nordeste. A ampliação das atividades de imunização em massa, que passou a ser realizadas três vezes ao ano na região, e modificações na composição da vacina com aumento da concentração do poliovírus 3, garantiram o controle da pólio no país.
Enquanto países desenvolvidos, como os Estados Unidos, conseguiram eliminar a pólio com altas coberturas da vacinação de rotina, no Brasil, a eliminação do poliovírus selvagem só foi obtida com sucessivas campanhas de vacinação em massa, com coberturas vacinais próximas a 90% da população de menores de cinco anos e com elevado número de doses de VOP (até 15 doses, seis na rotina e 10 em campanhas).

O sucesso da vacinação contra pólio levou à eliminação do vírus selvagem no Brasil, onde os últimos casos ocorreram em 1989. Nas Américas isso foi obtido em 1991. Em 1994, as Américas receberam a Certificação de Eliminação da Transmissão Autóctone do Poliovírus Selvagem.

A eliminação do poliovírus selvagem não afasta a possibilidade de ocorrência, ainda que rara, de doença paralítica semelhante à pólio, associada à vacina oral, ou a infecções por outros enterovírus que podem ocorrer tanto de forma esporádica como em epidemias. Além disso, existe a possibilidade de reintrodução do vírus selvagem por importação de regiões onde a circulação dele ainda persiste. Surtos de pólio paralítica em países que já eliminaram o poliovírus selvagem, após importação de países endêmicos, continuam ocorrendo. Em 2011, foram registrados 650 casos de pólio paralítica por vírus selvagem no mundo e quase metade (309) ocorreu em países não endêmicos. E infecções subclínicas permitem a disseminação do poliovírus por longo tempo antes que um surto seja detectado. Enquanto houver circulação do vírus selvagem em qualquer região do mundo, o risco persiste e a vacinação contra a pólio não pode ser interrompida.

As ações de vacinação na fase pós-eliminação do poliovírus selvagem estão voltadas para a prevenção de sua reintrodução no país. A estratégia de vacinação contra a pólio no Brasil manteve-se inalterada nos 23 anos após a eliminação do vírus selvagem, com o uso da VOP e em duas campanhas anuais. Desde 1990 a estratégia de multivacinação é adotada nos Dias Nacionais de Imunização, momentos importantes para atualização do cartão vacinal, contribuindo diretamente para o aumento das coberturas vacinais.

 

Pólio associado à vacina


Desde 1989 nenhum caso de pólio paralítica associada ao poliovírus selvagem foi detectado no Brasil, nem a presença do vírus em portadores assintomáticos, ou ainda no meio ambiente. Mas ocorreram casos de paralisia flácida associada ao vírus vacinal (VAPP). Entre 1995 e 2001, dez casos de VAPP foram confirmados, resultando em estimativa de incidência de um caso para cerca de 5 milhões de primeiras doses de VOP administradas. As estimativas de VAPP para o Brasil são menores que a estimativa de um caso para 1,2 milhão de primeiras doses para a América Latina, e de um caso para 750 mil primeiras doses para os Estados Unidos. Mas o risco de VAPP no Brasil pode estar subestimado, pois foram considerados apenas os casos confirmados de VAPP. Embora esse risco fosse aceitável nas fases iniciais da campanha de eliminação da doença, atualmente o risco de VAPP é maior que o risco de reintrodução do vírus selvagem.

A continuidade de vacinação exclusiva com VOP no Brasil é eticamente inaceitável, considerando a existência de vacina inativada eficaz e segura (VIP). O uso da VOP na rede pública de saúde leva a aumento da inequidade, uma vez que crianças de maior nível socioeconômico têm acesso à VIP na rede privada, enquanto as crianças pobres, dependentes do Sistema Único de Saúde (SUS), continuam tendo risco de VAPP.
Nova vacinação


No início deste ano o ministro da Saúde, Alexandre Padilha, anunciou que, a partir do segundo semestre, o PNI passará a adotar esquema sequencial com VIP+VOP na vacinação infantil (duas doses de VIP administradas aos 2 e 4 meses e duas doses de VOP, aos 6 e 15 meses de idade). A VOP continuará a ser oferecida durante as campanhas nacionais de vacinação. A VIP será incluída no calendário de imunização da criança simultaneamente à inclusão da vacina pentavalente (DTP+Hib+HepB), contra difteria, tétano, coqueluche, Haemophilus infl uenzae b e hepatite B. Atualmente a imunização contra essas doenças é feita com duas vacinas separadas (DTP+Hib e HepB).

O esquema vacinal sequencial VIP+VOP permite associar as vantagens das duas vacinas. Maior risco de VAPP ocorre após as duas primeiras doses da VOP. Duas doses de VIP são suficientes para induzir mais de 90% de imunidade contra os três tipos de poliovírus e permitem reduzir ou mesmo eliminar o risco de VAPP. A VOP é um sucesso de público no Brasil. A manutenção da VOP no calendário de rotina, bem como nas campanhas de vacinação, garantirá altas coberturas vacinais e evitar que a sua substituição por uma vacina injetável resulte em bolsões de crianças desprotegidas.

Outros países, como os Estados Unidos, adotaram esquema sequencial como estratégia de transição de vacinação exclusiva com VOP para VIP. Entre os países latino-americanos, Costa Rica e México já utilizam esquemas mistos, com VIP no calendário de rotina, e VOP em campanhas, para evitar queda de cobertura vacinal.

A longo prazo apenas a interrupção total do uso da VOP irá impedir a ocorrência de casos de VAPP e a emergência de poliovírus derivados de vacina. A erradicação da poliomielite requer, em última instância, também a interrupção da circulação do vírus vacinal e, portanto, o uso da VOP deverá ser descontinuado.