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Médico detalha tratamento que curou pacientes com Ebola

Procedimentos para aliviar sintomas e controlar o vírus podem funcionar em outros lugares

 

Divulgação
Por Dina Fine Maron

No final de agosto, dois americanos [um médico e uma missionária] que contraíram o Ebola enquanto trabalhavam na África ocidental receberam alta de um hospital nos Estados Unidos e foram declarados “recuperados”. Eles haviam sido levados de avião da Libéria para o Hospital Universitário Emory, em Atlanta, no início de agosto para receber atendimento em sua unidade especializada em doenças infecciosas.

Kent Brantly, médico do grupo humanitário Samaritan’s Purse, e a missionária Nancy Writebol, da SIM USA, venceram a cepa do vírus que haviam contraído e que mata 52% de suas vítimas. Bruce Ribner, médico-diretor da Unidade de Doenças Infecciosas do hospital, conversou com a Scientific American para explicar como os dois foram atendidos, que lições poderiam ser aplicadas na África para ajudar seus pacientes no continente e por que a histeria gerada por levar os dois americanos de volta aos Estados Unidos foi infundada.

Brantly e Writebol agora estão imunes à cepa zairense do Ebola?

Em geral, pacientes que se recuperam da infecção por Ebola desenvolvem uma imunidade muito robusta ao vírus. Eles criam anticorpos contra o patógeno e também desenvolvem uma imunidade mediada por células, chamadas linfócitos, tão importantes para formar um controle de agentes patogênicos virais. Em geral, a conclusão é que a pessoa está imunizada — seria anormal ter uma infecção com a mesma cepa.

Essa imunidade os protegerá contra outras cepas de Ebola?

Ainda estamos avaliando isso em nossos dois pacientes. A proteção cruzada não é tão robusta. Existem cinco cepas do vírus Ebola. Embora não existam muitos dados sobre isso, a impressão é de que há um potencial de ser infectado se você for para outra parte da África e for exposto a uma linhagem diferente.

O senhor disse “ainda avaliando”. Vocês ainda estão cuidando de Brantly e Writebol?

Acompanharemos esses dois pacientes em ambulatório, e como parte de nossa avaliação eles concordaram em se submeter a testes adicionais para que possamos compreender melhor a imunidade ao vírus Ebola. Estamos nos reunindo com eles periodicamente.

Que tipos de lições o hospital Emory aprendeu ao tratar dessas duas pessoas que poderiam ser transferíveis aos pacientes na África Ocidental?

Não estamos criticando nossos colegas na África ocidental. Eles sofrem de uma terrível falta de infraestrutura e não dispõe dos tipos de testes que todo mundo em nossa sociedade considera garantidos, como a possibilidade de fazer um hemograma completo, com contagem de glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas, o que é feito como parte de qualquer check-up padrão aqui. A instalação na Libéria, onde nossos dois pacientes estavam internados nem sequer tinham esse procedimento tão simples, que todo mundo presume como parte de seu exame físico anual.

De modo geral, o que constatamos em nossos pacientes com Ebola é que devido à quantidade de líquido que eles perderam através de diarreia e vômitos eles tinham muitas anomalias eletrolíticas. Portanto, uma reposição com fluidos padrão [utilizados em hospitais] sem monitoramento não terá um resultado muito satisfatório para repor substâncias como sódio e potássio.

Constatamos que nos dois pacientes esses níveis eram muito baixos. Uma das mensagens que enviaremos aos nossos colegas na África é que mesmo que eles não tenham o equipamento para medir esses níveis, eles devem estar cientes de que isso está ocorrendo quando pacientes estão perdendo muito fluido corporal.

Nossos dois pacientes também acumularam uma quantidade enorme de líquido em seus tecidos, o que chamamos edema.

Na doença provocada pelo vírus Ebola ocorrem danos ao fígado e ele se torna incapaz de produzir quantidades suficientes de proteína; o nível de proteínas [responsáveis pela retenção de líquidos] no sangue  fica extremamente baixo e ocorre um enorme extravasamento de fluidos para os tecidos. Portanto, uma das mensagens é prestar mais atenção a isso e talvez tentar logo no início do tratamento fazer a resposição dessas proteínas que o fígado dos pacientes não está produzindo.

Considerando o quanto os recursos são limitados em algumas dessas instalações africanas, os profissionais de saúde realmente poderiam tomar alguma medida quanto a essa informação?

Acredito que o mundo está se conscientizando de que problemas como esse não desaparecerão. Os países desenvolvidos do mundo terão que fazer sua parte para ajudar colegas que dispõem de infraestrutura menos sofisticadas para cuidar de pessoas doentes.

Acredito que uma das indicações que chegam de várias fontes é que realmente temos que ajudar países afetados neste surto a aperfeiçoar a infraestrutura médica. Esperemos que daqui a cinco anos eles tenham essa base indispensável.

O senhor disse que está ajudando a desenvolver novas diretrizes de cuidados para o Ebola com base em sua experiência. Como elas serão divulgadas?

Submetemos vários artigos às principais publicações científicas médicas, que são lidas no exterior, com essas recomendações. Estamos trabalhando com várias agências governamentais, incluindo o Departamento de Estado americano, para ajudá-los a divulgar as lições aprendidas; diretrizes que esses órgãos distribuirão para outros países. É nosso objetivo ajudar nossos colegas no exterior.

Quais foram as lições o senhor aprendeu com esses profissionais de saúde?

Principalmente a evolução clínica dos pacientes, como qualquer médico que envia um paciente a um centro de referência. Eles admitiram estar cientes de que estavam praticamente agindo às cegas e diziam: “é isso o que observamos, mas não tínhamos meios de fazer os testes necessários”.

A Organização Mundial da Saúde afirma que pacientes podem continuar sendo infecciosos através de seus fluidos sexuais durante vários meses após a recuperação. O que o senhor recomendou a Brantly e Writebol?

Existem dados que remontam a várias décadas, referentes a vários outros surtos, sugerindo que pessoas que se recuperaram da infecção pelo vírus Ebola ainda podem liberar material genético do vírus [e potencialmente ajudar a disseminá-lo] através do sêmen em homens e de secreções vaginais em mulheres; e também, potencialmente, na urina.

Essas conclusões derivam de testes que observaram especificamente o material genético do vírus. Houve poucos esforços para demonstrar se o vírus que essas pessoas estão liberando é viável [ou seja, capaz de se invadir o corpo de outras pessoas e provocar a doença].

Quando se avaliam investigações epidemiológicas é importante notar que ninguém foi capaz de mostrar que as pessoas que estão liberando material genético do vírus são uma fonte de infecção após receberem alta.

Considerando os sobreviventes de Ebola que receberam alta e combateram com sucesso a infecção, nunca houve qualquer evidência em exames de acompanhamento vários meses depois e avaliações de seus familiares, de que membros de suas famílias tivessem sido infectados.

Atualmente, acredita-se em grande parte que isso [o material genético] não estava vivo e não é importante em termos de controle de infecção. Demos aos nossos dois pacientes as recomendações padrão, que constam no site do CDC [US Centers for Disease Control] na internet — que é não praticar sexo sem proteção durante três meses.

Quantos médicos e enfermeiros estavam em sua equipe cuidando desses dois pacientes com Ebola?

Vinte e um enfermeiros, cinco médicos e tivemos o apoio de centenas de pessoas. Só para garantir que todos os materiais descartáveis que saíam daqueles quartos fossem esterilizados antes de serem colocados no sistema rodoviário federal, por exemplo, tivemos que comprovar que ele não continha o vírus Ebola ativo para a empresa terceirizada, encarregada de levar nosso lixo hospitalar regulamentado.

Não tínhamos o equipamento para lidar com todos aqueles resíduos, mas em apenas duas horas outras instalações trouxeram autoclaves industriais [que esterilizam materiais contaminados com calor extremo] para substituir o sistema que tínhamos. Sem esses aparelhos teríamos nos afogado no lixo.

Foi divulgado que Brantly recebeu uma transfusão de sangue de um paciente recuperado. Que papel isso pode ter tido e isso está sendo tentado em outros contextos?

Eu não posso dizer o que li em sua ficha médica. A coisa mais precisa a dizer é que não temos a menor ideia [sobre que papel uma transfusão de sangue poderia ter]. Em nosso país isso não faz parte do tratamento padrão. Não teríamos a menor ideia se ele se beneficiou disso ou se foi prejudicial.

Os atuais diagnósticos para identificar a doença provocada pelo vírus Ebola são adequados para esse surto?

Certamente, nos Estados Unidos eles são adequados.

A principal forma com que diagnosticaríamos uma infecção por Ebola é através de um processo chamado PCR ou reação em cadeia da polimerase, em que se coloca o sangue do paciente em uma máquina que lhe dirá em poucas horas se o material genético do vírus Ebola está presente.

O CDC está fazendo isso com pacientes que retornam de áreas infectadas, pessoas potencialmente portadoras do vírus. Há diversos laboratórios, tanto locais como cortesias do CDC, que estão realizando esse teste no oeste da África, e minha impressão é que ele não é tão difícil de ser feito.

Na última semana de agosto, a OMS anunciou que um de seus funcionários foi infectado com o vírus Ebola e essa pessoa teve a opção de ser enviada para outro país para tratamento. Uma enfermeira britânica também contraiu o vírus e retornou ao Reino Unidos para ser tratada. Qual é a vantagem de ser tratado em outro lugar?

Como não há tratamento para a doença do vírus Ebola, a principal intervenção que determinará se alguém vive ou morre dessa infecção são cuidados de suporte: a capacidade de repor fluidos e eletrólitos se um paciente os estiver perdendo. A capacidade de repor plaquetas se sua contagem estiver baixa e um paciente começar a sangrar. Além disso, a capacidade de repor proteínas no sangue, que podem estar deficientes. Um país desenvolvido tem essas possibilidades porque nossa infraestrutura para oferecer esse nível de suporte está em um nível muito mais elevado que um hospital que está lidando com pacientes na África ocidental.

Entre os poucos pacientes que receberam a droga experimental ZMapp alguns morreram. Considerando que a taxa de mortalidade para a atual cepa de Ebola é de quase 50%, o que podemos dizer sobre o ZMapp?

Drogas experimentais são experimentais justamente porque não sabemos se elas funcionarão. Isso vale tanto para os medicamentos ministrados a pacientes na Libéria como para outras substâncias que estão sendo consideradas para o tratamento de pessoas infectadas.

Estamos muito longe de poder afirmar que alguém que tenha recebido um desses agentes tenha se beneficiado, que o medicamento não teve impacto ou que talvez seus resultados tenham sido dificultados de alguma forma. Até que tenhamos bons estudos que analisam os resultados de pacientes que receberam esses medicamentos, em comparação com os que não os receberam, devemos ser muito cautelosos.

Eu iria mais longe e diria que há uma quantidade razoável de “quase” histeria e que as pessoas acreditam que precisam ter esses remédios para sobreviver. No passado as pessoas pensavam que precisavam de agentes de tratamento, e esses agentes acabaram prejudicando a capacidade de sobrevivência dos doentes.

O prioridade deve permanecer em tratamento intensivo agressivo e na capacidade de corrigir anomalias metabolicas, em vez de receber qualquer vacina mágica ou produto que pode ou não melhorar as chances de sobrevivência.

Costumava haver uma crença, por exemplo, de que pacientes com sepse bacteriana melhoravam acentuadamente que recebessem altas doses de esteroides. Agora sabemos que eles podem ser prejudiciais em vez de benéficos. Sabemos isso desde que fizemos estudos. Essa foi mais uma dessas coisas em que as pessoas acreditavam “é, isso poderia ser”, mas quando fizeram o estudo randômicos em pacientes, constataram que na verdade os esteroides não tinham qualquer efeito.

Dois ensaios clínicos próximos examinarão potenciais vacinas contra o Ebola. Além disso, diversas terapias experimentais estão sendo discutidos nos Estados Unidos e em outros países além do ZMapp. Como essas informações deveriam ser coordenadas? É necessário que haja uma entidade para supervisionar isso?

Considerando que temos vários países, não sei se seria possível ter uma única entidade. Já é suficientemente complicado ter o FDA [o órgão do governo americano que controla medicamentos e alimentos] monitorando o que está acontecendo nos Estados Unidos.

É evidente que se você estiver falando de estudos canadenses ou produtos europeus, eu não sei se existe qualquer entidade que possa oferecer esse tipo de coordenação. Meu palpite é que a maioria dos produtores está ciente do que os outros estão fazendo e eles estão comparando resultados, porque acreditam que é para seu próprio benefício trabalhar em conjunto.

Um painel de ética da OMS afirmou recentemente que é ético ministrar tratamentos experimentais a pacientes de Ebola, mas ainda não especificou quem deve ter prioridade nessas circunstâncias ou como esses medicamentos devem ser distribuídos. Eles abordarão essa questão em uma reunião marcada para esta semana. Qual é a sua opinião?

Acredito que certamente é ético estudar vacinas e substâncias biológicas experimentais, mas temos que ser extremamente cautelosos. Não é como se tivéssemos algo que já sabemos que vai funcionar. Dizer que alguém está retendo produtos implica em que sabemos que há um benefício, o que me faz hesitar porque ainda estamos muito, muito longe de demonstrar que eles oferecem qualquer benefício em humanos.
Existe qualquer coisa que o senhor gostasse de acrescentar sobre os insights que obteve com seu atendimento dos pacientes com Ebola?

Espero que a principal coisa que as pessoas tenham apreciado é que havia muita ansiedade, muitos comentários negativos sobre o fato de levarmos esses dois pacientes para nossas instalações para tratá-los. A maior parte disso atribuímos à falta de conhecimento e espero que, como tivemos sucesso em ajudá-los a acabar com suas infecções, isso ajuda a dissipar a ideia de que essa é uma doença que, por natureza, tem que ser fatal. Como temos salientado o tempo todo, acreditamos que os altos índices de fatalidades em parte do mundo em desenvolvimento onde grassa essa doenças resulta da falta de recursos. Sempre julgamos que a sobrevivência de pacientes com o suporte adequado seria muito melhor que em países em desenvolvimento.

Esperaro também conseguir convencer o público que não precisamos ter muitas infecções secundárias, se seguirmos os procedimentos padrão de controle de infecções. Tivemos 26 pessoas que deram assistência direta a esses pacientes e não tivemos nenhuma infecção secundária, e isso é o que esperávamos.

Adotamos medidas para prevenir o contágio por contato ou gotículas. Felizmente, não precisamos chegar ao nível de proteção usado na África ocidental [usar aqueles macacões e capuzes protetores].

É preciso empregar o necessário para impedir que o sangue e secreções corporais entrem em contato com você, dependendo da quantidade de fluidos.

Usamos jalecos, luvas e proteções nos pés para evitar qualquer contacto com os materiais corporais desses doentes. Nossa abordagem a que o CDC recomenda: você usa uma máscara facial e óculos de proteção ou um escudo facial para evitar uma infecção.

Alguns enfermeiros que passavam de três a quatro horas nos quartos dos pacientes se sentiram mais confortáveis usando capuzes protetores em vez de máscaras e escudos faciais, embora esses também tivessem sido adequados. Podemos dispensar [alguns] cuidados com chances mínimas de disseminação secundária. Não é como se tivéssemos trazido a peste para terras americanas.

Sciam 27 de agosto de 2014