Sciam


Clique e assine Sciam
Notícias

Médicos questionam valor limite para colesterol

Novas diretrizes de saúde cardíaca podem abolir metas para níveis de colesterol

Lukiyanova Natalia /frenta/Shutterstock
Por Heidi Ledford

 Da revista Nature

Logo após Joseph Francis descobrir que seus níveis de LDL, o colesterol “ruim”, estavam duas vezes acima do normal, ele descobriu as limitações dos medicamentos para reduzir colesterol – e dos conselhos clínicos que controlam seu uso. Francis, diretor de análises clínicas e relatórios da Veterans Health Administration (VA), em Washington, capital, começou a tomar Lipitor (atorvastatina), uma estatina redutora de colesterol e o medicamento mais vendido da história farmacêutica. Seu LDL despencou, mas ainda ficava acima da meta recomendada por diretrizes clínicas. A adição de outros medicamentos não surtiu efeito, e o aumento da dose de Lipitor fez seus músculos doerem – um efeito colateral raro das estatinas, que pode provocar destruição muscular.

Então Francis retornou a doses moderadas de Lipitor e decidiu que poderia viver com seu colesterol alto. Mais tarde, ele descobriu que outros pacientes estavam sendo agressivamente tratados por médicos buscando metas estritas de LDL. Mas Francis descobriu que a ciência por trás dos guias era surpreendentemente ambígua. “Você não poderia dizer necessariamente que reduzir ainda mais o LDL beneficiaria o paciente”, observa ele.

 

A recomendação padrão pode mudarem breve. Pelaprimeira vez em mais de uma década, o Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue dos Estados Unidos está revisando as diretrizes clínicas que moldaram o tratamento de Francis. Esperado para esse ano, o quarto conjunto de diretrizes, chamado de ATP IV, pode ser elaborado por um painel de 15 especialistas em cardiologia apontados pelo instituto. As diretrizes darão o tom da prática clínica nos Estados Unidos e além, e influenciarão profundamente mercados farmacêuticos. Elas também irão refletir o debate cada vez maior sobre metas de colesterol, que nunca foram testadas diretamente em testes clínicos.

Desde 2002, quando o ATP III pedia para médicos levarem níveis de LDL abaixo de metas definidas, o conceito de colesterol baixo se tornou sinônimo de saúde cardíaca. Pacientes se gabam de seus níveis de colesterol, médicos fazem piadas sobre adicionar estatinas à água potável, e alguns hospitais recompensam médicos quando pacientes atingem metais para o colesterol.

Em 2011, médicos dos Estados Unidos escreveram quase 250 milhões de receitas para medicamentos redutores de colesterol, criando um mercado de US$18,5 bilhões, de acordo com a IMS Health, uma empresa de tecnologia e informações da saúde com sede em Danbury, Connecticut. “A indústria de medicamentos em particular é muito favorável a medidas visando metas”, declara Joseph Drozda, cardiologista e diretor de resultados de pesquisa do Mercy Health em Chesterfield, no Missouri. “Isso aumenta o uso de produtos”.

O ATP III refletiu um consenso crescente entre médicos de que reduzir o colesterol diminuiria a probabilidade de ataques cardíacos e AVCs, aponta Richard Cooper, epidemiologista da Escola Stritch de Medicina, da Loyola University of Chicago, em Illinois, que serviu no comitê que compilou as diretrizes. O comitê se baseou principalmente em dados clínicos, mas também utilizou extrapolações de pesquisas básicas e análises post hoc de testes clínicos. Metas de LDL foram determinadas para serem “menores que” valores específicos para enviar uma mensagem, explica Coopera. “Não queríamos dizer explicitamente ‘quanto menor, melhor’, porque não havia evidências para isso”, lembra ele. “Mas todos tinham uma forte sensação de que essa era a resposta correta”.

Em contraste, o comitê ATP IV prometeu se ater estritamente à ciência e se concentrar em dados de testes clínicos randomizados, de acordo com o diretor do comitê, Neil Stone, cardiologista da Escola de Medicina da Northwestern University,em Chicago. Sefor o caso, argumenta Krumholz, metas de LDL serão abandonadas porque não foram testadas explicitamente. Testes clínicos mostraram repetidamente que estatinas reduzem o risco de ataque cardíaco e AVCs, mas reduzir o LDL com outros medicamentos não funciona tão bem. Os benefícios das estatinas podem refletir seus outros efeitos sobre o corpo, incluindo o combate a inflamações, outro fator de risco para a doença cardíacada.

O ceticismo de Krumholz se baseia na experiência. Em 2008 e 2010, o teste clínico Accord (sigla para “Ação para Controlar o Risco Cardiovascular do Diabetes”) desafiou dogmas quando relatou que reduzir a pressão ou o açúcar sanguíneo a metas pré-especificadas não reduzia o risco de ataque cardíaco ou AVC. No caso do açúcar sanguíneo, os riscos aumentavam. O teste demonstrou a insensatez de supor que fatores de risco pudessem ter um papel causal na doença, destaca Robert Vogel, cardiologista da University of Colorado, em Denver. “Pessoas baixas têm um risco maior de desenvolver doenças cardíacas”, observa ele. “Mas usar salto alto não diminui o risco.

Jay Cohn, um cardiologista da Escola Médica da University of Minnesota em Minneapolis, também se preocupa que a concentração em níveis de LDL oferece terapias de estatina para os pacientes errados. A maioria das pessoas que têm ataques cardíacos não tem LDL alto, aponta ele. Cohn defende o tratamento de pacientes com estatinas com base no estado de saúde de suas artérias, como revelado por testes não-invasivos como ultrassom. “Se suas artérias e coração estão saudáveis, eu não me importo com seu LDL ou pressão sanguínea”, conta ele.

“Não podemos simplesmente supor que modificar o fator de risco é o mesmo que modificar o risco”.

Mas nem todos os cardiologistas querem abolir as metas para o LDL. De fato, Seth Martin, pesquisador de cardiologia da Escola de Medicina da Johns Hopkins University em Baltimore, no estado de Maryland, acredita que o ATP IV deveria reduzir ainda mais as metas do LDL. De acordo com ele, a simplicidade das metas ajudou a transmitir uma importante mensagem de saúde pública, e motivou muitos pacientes a receber a terapia de estatinas que ele acredita necessária. “Simplesmente jogar isso tudo pela janela não parece o cenário ideal”.

Seja qual for a decisão, a indústria farmacêutica estará assistindo de perto, declara Donny Wong, analista da Decision Resourcers, uma empresa de pesquisa de mercado com sede em Watertown, Massachusetts. Apesar de a maior parte das estatinas não ter patente, as grandes companhias farmacêuticas estão competindo para levar o próximo medicamento redutor de LDL para o mercado. Em particular, milhões de dólares foram investidos em medicamentos que inibem uma proteína chamada de PCSK9, uma enzima envolvida na síntese de colesterol. Essa abordagem reduz o LDL, mas ainda não se mostrou que reduza ataques cardíacos ou AVCs. 

Francis espera que as novas diretrizes relaxem as metas. Ele e seus colegas decidiram, no último outono boreal, mudar os padrões clínicos da VA, para que não dependam unicamente de uma meta de LDL, mas que em vez disso encorajem médicos a receitar uma dose moderada de estatina quando pacientes de outra forma saudáveis têm altos níveis de colesterol LDL. As diretrizes ATP IV usarão uma abordagem semelhante, especula ele, observando que a VA consultou vários especialistas externos que também estão participando do comitê ATP.

Apesar de uma dieta cada vez mais vegetariana, o colesterol de Francis não caiu. “Às vezes eu tenho vontade de ligar para meu médico e dizer, ‘Não se preocupe com aquela meta’”, conta ele. “Ela vai mudar rapidinho”.

Esta texto foi republicado com permissão da Nature. Ela foi publicada pela primeira vez em 26 de fevereiro de 2013.