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Vírus da pólio em Israel ameaça erradicação global?

Especialista explica implicações da descoberta de vírus nos esgotos do país

Kasia Bialasiewicz/Shutterstock
Até o momento, [o vírus causador da poliomielite] só foi encontrado em esgotos e não houve casos clínicos; ou seja, nenhuma criança teve paralisia.
Por Dina Fine Maron

Faz muito tempo que os defensores da saúde pública se empenharam em erradicar a poliomielite do mundo, mas os casos recentes de ressurgimento da doença perigosa colocaram em dúvida sua futura eliminação.

 Há vários meses uma cepa selvagem do vírus apareceu em um sistema de esgoto em Rahat, no sul de Israel, e agora há informações de que ele foi detectado em várias outras partes do país. No último dia 18, o governo israelense lançou uma campanha nacional para imunizar todas as crianças com menos de nove anos com a vacina oral contra a poliomielite (OPV, na sigla em inglês), que contém uma forma viva, atenuada, do vírus. A maioria das crianças recebeu a vacina inativada contra a pólio (IPV, na sigla em inglês), também conhecida como “vacina do vírus morto”, injetável, quando bebês. No entanto, as pessoas imunizadas com a IPV podem ser portadoras sadias da doença e excretar o vírus nas fezes.

 A Scientific American conversou com Bruce Aylward, diretor-geral assistente para Pólio, Emergências e Colaboração de Países da Organização Mundial da Saúde (OMS), para saber mais sobre a situação em Israel e como os acontecimentos recentes ali estão afetando os esforços globais para erradicar a doença.

[A seguir, uma transcrição editada da entrevista.]

 O que está acontecendo em Israel neste momento?

O que sabemos é que há uma ampla detecção de uma forma selvagem do vírus da pólio em diversos lugares onde colhemos amostras há mais de três meses. Esse vírus é muito similar a uma cepa encontrada em dezembro de 2012 no Egito, também no esgoto. O vírus original veio do Paquistão e não está claro se ele chegou primeiro ao Egito e depois a Israel ou vice-versa, ou se ele se alastrou por dois caminhos distintos.

Até o momento, ele só foi encontrado em esgotos e até agora não houve casos clínicos; ou seja, nenhuma criança teve paralisia. No passado, Israel detectou o vírus da poliomielite vindo de países vizinhos, mas ele desapareceu muito rapidamente. Dessa vez ele está perseverando por mais tempo. O vírus não pode viver no esgoto e se multiplicar. O que estamos observando é uma persistência de pessoas que o excretam.

Qual é o índice de imunização de Israel?

Este é um país com uma cobertura de vacinação bastante elevada — aproximadamente 94%. Mas a imunização é feita com o vírus inativado, a “vacina do vírus morto”, que o Dr. Jonas Salk criou na década de 1950 (em vez da “vacina viva” desenvolvida por Albert Sabin e que é mais utilizada nos programas de vacinação). Como as crianças não têm imunidade intestinal, ou pelo menos não muita, o vírus está conseguindo persistir.

A razão pela qual a vacina oral (OPV) é utilizada nas campanhas é porque ela proporciona a imunidade intestinal tão crucial para deter a propagação de pessoa a pessoa em lugares onde o índice de transmissão do vírus pode ser alto, como em áreas tropicais ou em regiões com saneamento básico precário. Durante muito tempo a vacina Sabin foi a melhor escolha nos países desenvolvidos, mas sua desvantagem é que uma em um milhão de crianças pode contrair a doença e ficar paralisada. Isso é muito raro, mas é um risco.

À medida que houve um progresso global na erradicação da doença, muitos países passaram a adotar a vacina inativada (IPV) e Israel é uma das nações que só utiliza essa variedade.

Então as crianças que foram vacinadas quando bebês estão protegidas, mas ainda assim podem ser portadoras do vírus?

Com a IPV a pessoa fica imunizada, mas ainda excretará o vírus. A meta da vacinação é que ninguém contraia a poliomielite decorrente da vacina (a chamada pólio vacinal), nem que espalhe o vírus. Com a IPV protegemos a pessoa, mas não fazemos o mesmo para resguardar seu intestino e proteger a comunidade. Com a OPV se obtém tanto a proteção do indivíduo como a da comunidade. 

Qual é o maior desafio para conseguir que mais pessoas tomem a vacina oral em uma situação como essa?

Nos países onde não se utiliza mais a vacinação oral, as pessoas estão dizendo: “Por que não usamos mais essa vacina? Porque ela pode causar a paralisia, surtos, etc.”. A vacina inativada não tem eventos adversos graves associados. A vacina oral envolve riscos extremamente raros, mas reais. A reação adversa mais comum e previsível é a poliomielite pós-vacinal ou poliomielite associada ao vírus vacinal (VAPP, na sigla em inglês). No entanto, esse risco é de menos de um em um milhão e está associado principalmente à primeira dose da vacina. A OPV (vacina com vírus vivo) em si não causa a paralisia VAPP já que contém uma forma atenuada do vírus; é o vírus da vacina que se replica na criança e reverte à virulência.

O que outros países fizeram em uma situação como a de Israel?

Quando sofreram um surto resultante da importação do vírus, países que utilizam a IPV, como a Holanda, utilizaram a vacina OPV para estancar a transmissão da doença. A OPV continua sendo o método ideal para bloquear rapidamente uma epidemia.

É uma “roleta russa” deixar um vírus circular em seu país sabendo que há crianças suscetíveis. Mesmo com uma cobertura de 94%, através da vacina injetável com o vírus morto, ainda restam seis por cento da população que podem adquirir o vírus — e ainda assim há riscos entre os 94%. Haverá casos de paralisia a menos que se interrompa a transmissão da doença.

Como a doença se propaga através das fezes?

Pense na última vez em que esteve em um banheiro público e quantas pessoas não lavaram as mãos. Por mais que queiramos fingir que o saneamento é fabuloso em todo o mundo, sabemos que a higiene pessoal das pessoas não é perfeita. A pólio é um desses vírus que exigem uma dose incrivelmente pequena para infectar. Se o vírus está circulando em uma área, há uma grande probabilidade de exposição a ele. Ele se propaga por transmissão fecal-oral.

Qual é a sua preocupação com uma propagação além de Israel?

Nesse momento, qualquer transmissão persistente, em qualquer lugar do mundo, é alarmante e deve ser tratada como uma emergência de saúde do país e de suas áreas circundantes. Esse vírus é um caronista silencioso que se move nos intestinos de pessoas que foram vacinadas. As pessoas que receberam a vacina IPV podem ser portadoras do vírus sem saber. É quando notamos a persistência, como estamos vendo agora, que a expansão se torna preocupante. Se Israel não conseguir impedir que o vírus se espalhe, há outros países próximos que terão problemas com suas campanhas de imunização; países que não queremos ver reinfectados.

A pólio recentemente ressurgiu na Somália. Como a cepa israelense se diferencia da somaliana?

A da Somália é uma cepa africana. As duas são de vírus sorotipo 1. Existem três tipos de poliomielite e esse é o primeiro ano da história em que vimos apenas um deles. O último tipo 3 que observamos foi em novembro de 2012, na Nigéria. Este é o primeiro ano em que não vemos o vírus tipo 3 por mais de seis meses. O vírus encontrado em Israel veio do Paquistão, no centro-sul da Ásia. O principal vírus que circula na Nigéria veio da Somália pela rota ocidental africana.

Qual é o status do esforço global para erradicar a pólio?

Estamos mais próximos que nunca. Agora estamos lidando apenas com um tipo de vírus e vendo menos cepas secundárias dele. No Paquistão, na Nigéria e no Afeganistão, os três países do mundo onde a pólio nunca deixou de existir, os vírus estão presentes em pouquíssimas áreas e os números são os mais reduzidos que já observamos. Embora Israel tenha sido reinfectado, o país já deteve a doença muitas vezes e o fará de novo. E apesar de a Somália ter sido infectada múltiplas vezes — atualmente há um surto de grandes proporções — a nação também sabe como lidar com o problema. A chave para rechaçar a pólio é o que está acontecendo na Nigéria e no Paquistão. O Afeganistão só está observando a doença do outro lado da fronteira com o Paquistão.

A organização Médicos sem Fronteiras (Médecins sans Frontières) recentemente saiu da Somália devido à violência local e aos riscos para os seus trabalhadores. Isso prejudica o país em seus esforços para estancar seu surto de pólio?

A grande implicação de a MSF se retirar tem a ver com a distribuição de serviços de saúde mais abrangentes. Ela é uma das poucas provedoras de saúde que prestam serviços básicos em certas partes do país. Em termos da erradicação da pólio, se a MSF ou outros grupos estiverem presentes isso certamente ajudará, mas com uma ou duas horas de treinamento qualquer um é capaz de dar vacinas orais a crianças.