Reportagem
edição 10 - Março 2003
Um brinde à sua saúde?
Três décadas de pesquisas comprovam que o consumo de bebidas alcoólicas em quantidades reduzidas ou moderadas tem efeitos cardiovasculares benéficos. Uma questão espinhosa para os médicos é se devem recomendar a bebida a todos os pacientes
por Arthur L. Klatsky
Em palestra a uma associação de combate ao alcoolismo do Illinois, em 1842, Abraham Lincoln fez uma declaração que provavelmente não teve recepção calorosa. "É verdade que muitos foram seriamente prejudicados por 'bebidas embriagantes' ", disse aquele que seria o presidente dos Estados Unidos, "mas ninguém parece pensar que esses danos vieram não de uma coisa ruim, mas do abuso de uma coisa muito boa".

Sempre se discutiu se as bebidas alcoólicas eram boas ou ruins. Nos Estados Unidos, pessoas que viveram sob a Lei Seca testemunham hoje uma corrente publicitária incessante onde fabricantes estimulam consumidores a beber mais. Apesar da popularidade atual das bebidas alcoólicas, muitos acreditam que a abstinência é uma virtude. É verdade que o consumo excessivo de bebidas e o alcoolismo devem ser motivo de grande preocupação, diante dos terríveis problemas que podem causar às pessoas e à sociedade em geral. Mas muitas vezes os temores com relação aos perigos do álcool levam a refutações de caráter puramente emocional de seus benefícios para a saúde. Essa postura não considera a quantidade cada vez maior de indícios de que o consumo moderado de álcool reduz o risco de alguns problemas cardiovasculares, especialmente ataques cardíacos e derrames isquêmicos (causados pelo bloqueio de vasos sangüíneos). Alguns poucos estudos indicam até uma certa proteção contra a demência, que pode estar ligada a problemas cardiovasculares.

Para discutir o consumo moderado de bebidas alcoólicas, precisamos primeiro definir o que é moderado. As definições simples de reduzido, moderado e excessivo são de certa forma arbitrárias. Mas existe um consenso na literatura médica que coloca como limite mais alto para moderado duas doses padrão por dia, equivalentes a duas latas de cerveja, dois cálices de vinho ou duas doses de destilados. Estudos demonstram que o consumo de bebida acima desse nível pode ser perigoso para a saúde. O limite, porém, pode ser mais alto ou mais baixo conforme a pessoa, dependendo de fatores como sexo e idade.

O principal benefício médico do uso razoável do álcool parece ser a diminuição do risco da ocorrência de doenças cardíacas coronarianas (DCCs), resultantes do aumento da ocorrência da arteriosclerose (placas gordurosas) nos vasos que levam sangue ao coração. A palavra arteriosclerose, aliás, é de fato uma união descritiva de duas palavras gregas: athera, mingau, para a consistência dos depósitos de gordura, e sclera, duro, para a perda de flexibilidade do vaso.
A arteriosclerose reduz o fluxo de sangue para o coração e promove a formação de coágulos que podem entupir o vaso, podendo causar angina e morte, às vezes fulminante. O problema aparece quase sempre quando a pessoa ainda é jovem e leva décadas para ser identificado como uma DCC. Ela é a forma de doença cardíaca mais comum nas regiões desenvolvidas. É responsável por cerca de 60% das mortes causadas por problemas cardíacos e aproximadamente 25% das mortes de todas as causas nessas regiões.

Os primeiros indícios sobre os benefícios do álcool surgiram no início do século 20, quando patologistas observaram que os grandes vasos de pessoas mortas em conseqüência de cirrose hepática causada pela bebida eram excepcionalmente livres de arteriosclerose. Uma hipótese surgida na época para explicar a situação considerava o álcool um solvente nebuloso, dissolvendo, de alguma maneira, as placas que se formavam nos vasos. Outra explicação, era a de que quem bebia muito morria antes que houvesse tempo para a formação das placas.

Um passo importante surgiu no fim da década de 60, quando Gary Friedman, do Kaiser Permanente Medical Center de Oakland, Califórnia, lançou a idéia de usar computadores para identificar fatores de risco de ataques cardíacos. A pesquisa pretendia usar a informática para descobrir pessoas saudáveis, que tinham os mesmos fatores de risco das que sofreram ataques cardíacos. Entre esses fatores estão o fumo, pressão alta, diabete, índices altos de lipoproteínas de baixa densidade (LDL, ou colesterol "ruim"), índices baixos de lipoproteínas de alta densidade (HDL, ou colesterol 'bom'), sexo masculino e histórico familiar de problemas cardiovasculares. Friedman comparou os pacientes e os controles de centenas de maneiras. Estudou hábitos alimentares, a prática de exercícios e a composição detalhada do sangue. Uma descoberta o surpreendeu: a abstinência do álcool estava associada a um risco maior de problemas cardíacos.

Várias pesquisas deixaram de detectar essa conexão porque não se preocuparam em separar o consumo de bebidas do cigarro. Sabemos hoje que como as pessoas que bebem, freqüentemente fumam, os efeitos benéficos do álcool eram mascarados pelos efeitos negativos do fumo. Em 1974, Friedman, Abraham Siegelaub e eu, trabalhando no Kaiser, publicamos o que, pelo nosso conhecimento, foi a primeira pesquisa a examinar os efeitos do consumo moderado de álcool sem o acompanhamento do cigarro. Notamos uma clara ligação entre o consumo de álcool e uma redução no risco de ataques cardíacos.
Depois desse estudo, dezenas de pesquisas, envolvendo homens e mulheres de diversos grupos raciais e de vários países, confirmaram a existência de uma relação entre o consumo prévio de bebidas e a saúde. Esses estudos determinaram que abstêmios desenvolvem DCC fatal e não fatal com maior freqüência que aqueles que bebem pouco ou moderadamente. Em 2000, Giovanni Corrao, da Università Milano-Bicocca, Itália, Karl Poikolainen, do Järvenpää Addiction Hospital, Finlândia, e colegas, combinaram os resultados de 28 pesquisas já publicadas sobre a relação entre o consumo de álcool e as DCCs. O levantamento concluiu que o risco de uma pessoa desenvolver uma DCC diminui se quantidade de álcool ingerida diariamente estiver entre zero e 25 gramas. Com 25 gramas, a quantidade de álcool em duas doses padrão, o risco relativo de uma pessoa sofrer uma DCC é 20% menor que o de uma pessoa abstêmia.

Dados recentes impressionam ainda mais. Numa reunião da American Heart Association, em novembro, Friedman, Mary Anne Armstrong, Harald Kipp e eu, discutimos uma análise atualizada de 128.934 pacientes que foram examinados entre 1978 e 1985 e dos quais 16.539 morreram entre 1978 e 1998. As DCCs foram responsáveis por 3.001 dessas mortes. Descobrimos que quem tomava bebidas alcoólicas uma ou duas vezes por dia teve 32% a menos de risco de morrer em conseqüência de uma DCC que os abstêmios.

Possivelmente, os mecanismos pelos quais o álcool causa efeito aparentemente tão profundo na saúde cardiovascular envolvem primeiramente os níveis de colesterol e os coágulos sangüíneos. Os lipídios ou gorduras do sangue têm um papel central na DCC. Vários estudos mostram que quem bebe moderadamente tem níveis entre 10 e 20% mais altos de colesterol HDL, protetor do coração. Pessoas com níveis mais altos de HDL - que também pode ser aumentado por exercícios e algumas medicações - têm menos risco de sofrer uma DCC.

Esse risco menor vem, principalmente, da capacidade do HDL de enviar o colesterol de volta ao fígado, para ser reciclado ou eliminado. Com isso, menos colesterol se acumula nas paredes dos vasos e menos placas arterioscleróticas aparecem. O álcool parece ter mais influência sobre uma subespécie de HDL, o HDL3, que sobre outra, o HDL2, cujo índice aumenta com exercícios. As duas têm efeitos protetores. Ainda não existe um conhecimento completo das vias bioquímicas no fígado que explique o aumento do HDL em conseqüência do álcool. Acredita-se que o álcool age sobre enzimas do fígado que participam da produção de HDL.
É possível que o álcool altere a complexa série de combinações bioquímicas que levam à formação de coágulos no sangue. Esses coágulos podem causar ataques cardíacos se se formarem em regiões das coronárias já afetadas pela arteriosclerose. As plaquetas do sangue, os componentes celulares dos coágulos, podem tornar-se menos propensas a ligar-se entre si na presença do álcool, embora os dados sobre o assunto ainda não permitam uma conclusão definitiva. Um estudo realizado em 1984 por Raffaele Landolfi e Manfred Steiner, do Memorial Hospital da Brown University, revelou que o consumo de álcool aumenta os níveis de prostaciclina, que interfere na formação de coágulos, e tem relação com os níveis de tromboxane, que promove coágulos. Walter E. Laug, da University of Southern California Keck School of Medicine, mostrou que o álcool aumenta os níveis do ativador plasminógeno, uma enzima que dissolve coágulos. Finalmente, diversos estudos sugerem que o álcool reduz os níveis de fibrinógeno, outro promotor da formação de coágulos no sangue.

Em termos gerais, a capacidade do álcool de combater os coágulos não está tão bem estabelecida como sua ação sobre o HDL e certos efeitos, envolvendo a formação de plaquetas, podem, inclusive, ser revertidos em quem bebe demais. De qualquer maneira, a redução da formação de coágulos parece desempenhar um papel no baixo risco de ataques cardíacos das pessoas que bebem moderadamente. Além disso, pesquisas mostraram que existe um efeito benéfico com relação às DCCs mesmo em pessoas que consomem muito menos de duas doses por dia - três a quatro doses semanais. A redução da formação de coágulos pode ser um fator importante na proteção a essas pessoas, pois a ingestão de álcool não parece ser suficiente para afetar muito a presença de HDL.

Embora o álcool reduza o risco de ataques cardíacos principalmente aumentando os níveis de HDL e reduzindo os coágulos no sangue, ele pode agir de outras maneiras mais sutis na diminuição desse risco. O consumo moderado de bebidas alcoólicas pode afetar indiretamente esse risco reduzindo o risco de a pessoa contrair diabete do tipo 2, muito ligada às DCCs. Esse fator positivo parece estar relacionado ao aumento da sensibilidade à insulina, que leva ao uso apropriado da glicose. Existem indícios cada vez mais fortes, também, de que as inflamações contribuem para as DCCs, e a ação do álcool pode estar ligada a um efeito anti-inflamatório no tecido endotelial que reveste os vasos sangüíneos.

Antes de aceitar plenamente os benefícios do álcool, os pesquisadores tentam determinar se existem fatores ocultos por trás dessas conclusões. Por exemplo, é possível que o risco maior mostrado por pessoas que nunca beberam na vida venha de outros determinantes, inclusive psicológicos, alimentares ou relativos a exercícios físicos. Os fatores que contribuem para a maior proteção oferecida pelas bebidas alcoólicas poderiam mostrar variações, também, com relação aos dois sexos, a países e a grupos étnicos. De qualquer maneira, como variantes desse tipo nunca apareceram, a explicação mais simples e plausível parece ser a de que beber pouco ou moderadamente aumenta a proteção contra doenças cardiovasculares.
De fato, os indícios disponíveis satisfazem a maior parte dos critérios epidemiológicos padrão para o estabelecimento de uma relação de causa e efeito. Os numerosos estudos relacionando o consumo leve ou moderado de álcool à saúde chegaram a conclusões semelhantes. As análises prospectivas seguem a seqüência temporal correta, ou seja, os hábitos do indivíduo são identificados e depois acompanha-se a longo prazo sua saúde, com os consumidores de álcool mostrando perfis de saúde diferentes dos abstêmios. Os pontos positivos associados ao álcool podem ser atribuídos a mecanismos biologicamente plausíveis. O álcool oferece especificamente uma melhora na saúde cardiovascular, não uma proteção geral contra todas as doenças.

O índice de redução do risco de DCC de cerca de 30%, é surpreendentemente menos convincente que os argumentos enunciados anteriormente. Como quem bebe muito não tem mais proteção que quem bebe pouco, a ausência de uma relação clara entre dose e resposta é uma desvantagem. Os dados sustentam a tese de que beber controladamente faz bem à saúde cardiovascular. Mas é preciso notar que ainda não foi feito um estudo do tipo considerado mais definitivo com relação à saúde humana: uma experiência clínica prospectiva cega e randomizada. Um estudo desse tipo poderia abranger uma grande quantidade de pessoas que não bebem. Metade dessas pessoas, escolhidas ao acaso e sem o conhecimento dos pesquisadores, começaria um regime passando a beber moderadamente, enquanto a outra metade permaneceria abstêmia. Os dois grupos seriam acompanhados por alguns anos, registrando-se eventuais diferenças com relação ao aparecimento de doenças cardiovasculares e mortes atribuídas a problemas cardíacos.Poucas pessoas bebem porque o álcool faz bem à saúde.

De qualquer maneira, muitas consomem álcool em quantidades que parecem ser benéficas para o bem-estar cardíaco. O conjunto das pesquisas sobre os efeitos positivos do álcool coloca os médicos diante de um dilema.

Beber pouco ou moderadamente parece ser melhor para a saúde cardiovascular que não beber nada, pelo menos para certos indivíduos.Por outro lado, beber demais é claramente perigoso, pois pode contribuir para o aparecimento de problemas não relacionados ao coração, como cirrose hepática, pancreatite, alguns tipos de câncer e doenças neurológicas degenerativas, além de acidentes, homicídios e suicídios, assim como a síndrome fetal do álcool.
O consumo excessivo de álcool também contribui para o aparecimento de desordens cardiovasculares. O excesso de bebidas aumenta o risco da cardiomiopatia alcoólica, situação em que o músculo cardíaco se torna tão fraco que não consegue bombear eficientemente o sangue; da pressão alta, um fator de risco para as DCCs; derrames, paradas cardíacas e parada dos rins; e os derrames hemorrágicos, quando vasos sangüíneos se rompem dentro ou na superfície do cérebro. O exagero de consumo de álcool também está ligado à "síndrome cardíaca dos feriados", um problema que altera o ritmo cardíaco e tem esse nome porque aparece com mais freqüência em certos feriados, quando as pessoas tendem a se exceder na bebida.
Por causa dos perigos potenciais do álcool, pacientes e médicos precisam levar esses riscos em consideração ao decidir se vão adotar bebidas alcoólicas em sua dieta e, em caso positivo, em qual quantidade.

A capacidade de prever adequadamente o perigo de uma pessoa passar a beber demais é importante. Existe sempre o risco de a pessoa começar a beber moderadamente, mas depois passar da conta. Há fatores que podem ajudar essa análise. Um deles é examinar o histórico da pessoa e da família com relação a doenças ou condições ligadas ao álcool, como problemas no fígado e, naturalmente, o alcoolismo. Exatamente devido a esses riscos, as preocupações da saúde pública com relação ao álcool foram até recentemente voltadas apenas para as terríveis conseqüências médicas e sociais do excesso de consumo da bebida.

Beber ou não beber

A relação entre o consumo total de álcool na sociedade e os problemas relacionados à bebida foi usada muitas vezes para a defesa da abstinência total. Torna-se necessária, porém, uma mensagem mais complexa. A simples recomendação da abstinência não parece apropriada em termos médicos para pessoas que bebem pouco há muito tempo, com alto risco de contrair DCC e baixo risco de problemas relacionados ao álcool, parcela importante da população. Para esse grupo, os passos mais importantes costumam ser exercícios e dieta apropriada; o tratamento efetivo da diabete, obesidade, pressão alta e níveis altos de colesterol; e o afastamento do tabaco. Na lista dos benefícios, porém, existe um lugar para o consumo de bebidas em doses baixas.

Nunca se deve aconselhar indiscriminadamente um abstêmio a beber como parte do tratamento. A maioria tem motivos fortes para não beber. Mas há exceções. Um exemplo é o da pessoa com DCC que pára de fumar, segue uma dieta espartana, passa a se exercitar e, com a melhor das intenções, deixa o hábito de beber uma lata de cerveja ou uma taça de vinho à noite. Não há necessidade de tomar essa atitude. Além disso, pessoas que não bebem com freqüência podem pensar na possibilidade de tomar um copo de vinho por dia, especialmente homens com mais de 40 anos e mulheres com mais de 50 com alto risco de DCC e baixo risco de problemas relacionados com o álcool. Mas as mulheres devem levar em consideração o fato de que vários estudos estabelecem uma ligação entre o consumo excessivo de álcool - alguns mesmo entre o consumo em doses baixas - e um aumento no risco do câncer de mama, um problema menos comum que as doenças cardíacas em mulheres que passaram da menopausa, mas, mesmo assim, um problema muito sério.
A única mensagem clara sobre a relação entre o álcool e a saúde, porém, é a de que quem bebe demais deve reduzir a bebida ou parar de beber. O mesmo diz respeito a qualquer pessoa com um fator de risco especial relacionado ao álcool, como um histórico pessoal ou de família de alcoolismo ou uma doença crônica no fígado. Fora desses grupos, porém, os riscos e benefícios potenciais do consumo de álcool são melhor determinados individualmente. O cirurgião cardiovascular Roger Ecker e eu organizamos um quadro que pode ajudar o médicos e pacientes a determinar se vale a pena passar a ingerir álcool regularmente (ver o quadro acima).

Em resumo, o profissional da área da saúde deve oferecer orientação equilibrada a seus pacientes sobre o uso de bebidas alcoólicas e seu conselho deve ser adaptado a cada caso. Acredito que seja possível definir um limite claro e seguro para o consumo de álcool capaz de oferecer benefícios prováveis a uma certa parcela da população. Os gregos antigos recomendavam "moderação em todas as coisas". Três décadas de pesquisas mostram que esse conselho é particularmente apropriado no que diz respeito às bebidas alcoólicas.
RESUMO / Benefícios do Consumo Moderado
- Diversos estudos, feitos em várias partes do mundo, indicam que o consumo baixo ou moderado de bebidas alcoólicas reduz em quase um terço o risco de morrer em conseqüência de doenças cardíacas coronarianas.

Algumas pesquisas sugerem que o vinho tinto é particularmente benéfico na prevenção de doenças cardíacas coronarianas quando comparado a outras bebidas, mas é possível que outros hábitos dos consumidores de vinho sejam pelo menos parcialmente responsáveis pela diferença.

- Os médicos e uma parcela de seus pacientes, sem fatores de risco relacionados ao próprio álcool e com doenças cardíacas coronarianas ou em risco de desenvolver essas doenças, podem levar em conta a inclusão do consumo moderado de bebidas em suas dietas.
consumo padrão de bebidas alcoólicas

- Não há uma definição formal do que é uma quantidade padrão para o consumo de bebidas alcoólicas. Existe, porém, um certo consenso. Uma lata de 350 ml de cerveja pode ser usada como ponto de referência. A quantidade de álcool existente na lata é praticamente igual à de uma taça de 150 ml de vinho ou numa dose de 45 ml de bebida destilada, como vodca, gim ou uísque. Uma dose padrão de bebida é então uma lata de cerveja, um copo de 150 ml de vinho ou uma dose de 45 ml de destilado.
Para conhecer mais
Alcohol Consumption before Myocardial Infarction: Results from the Kaiser-Permanente Epidemiologic Study of Myocardial Infarction. Arthur Klatsky, Gary Friedman e Abraham Seigelaub. Em Annals of Internal Medicine, Vol. 81, No. 3, páginas 294 a 301. Setembro de 1974.

Epidemiology of Coronary Heart Disease - Influence of Alcohol. Arthur Klatsky. Em Alcoholism: Clinical and Experimental Research, Vol. 18, No. 1, páginas 88 a 96. Janeiro de 1994.

Alcohol in the Western World. Bert Vallee. Em Scientific American, Vol. 278, No. 6, páginas 80 a 85. Junho de 1998.

Alcohol and Coronary Heart Disease. Giovanni Corrao, Luca Rubbiati, Vincenzo Bagnardi, Antonella Zambon e Karl Poikolainen. Em Addiction, Vol. 95, No. 10, páginas 1505 a 1523. Outubro de 2000.

Alcohol in Health and Disease. Editado por Dharam Agarwal e Helmut Seitz. Marcel Dekker, 2001.
Arthur L. Klatsky é consultor sênior de Cardiologia e pesquisador adjunto da divisão de pesquisas do Kaiser Permanente Medical Center, de Oakland, Califórnia. Formado em Medicina pela Harvard Medical School, dirigiu a divisão de cardiologia do centro médico de 1978 a 1994 e sua unidade de tratamento coronariano de 1968 a 1990. Desde 1977 vem sendo o pesquisador principal de uma série de estudos sobre as ligações entre a ingestão de bebidas alcoólicas e as doenças cardíacas. Um artigo que publicou em 1974 (ver Para saber mais) foi o primeiro relatório epidemiológico a registrar a relação inversa entre o consumo de álcool e as doenças cardíacas. Esse artigo foi citado em 1995 pelo national Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism como um dos 16 textos básicos relativos a pesquisas sobre o álcool. Klatsky completou seis maratonas e escalou o Monte Kilimanjaro em 1992.
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