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edição 189 - Outubro 2008
Coceira: incômodo ou alerta
A irritante, e às vezes irresistível, a vontade de coçar, é reavaliada; hoje, especialistas sabem que tem forte componente psíquico e está relacionada aos mesmos circuitos neurais da dor
por Uwe Gieler e Bertram Walter
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Pensar em coceiras, ver pessoas se coçando, imagens de percevejos, pulgas e piolhos costumam provocar uma irresistível vontade de esfregar a própria pele. Mas a coceira – “prurido” para os médicos – é mais do que um incômodo ocasional. A sensação, resultante da irritação das células na epiderme, é uma útil advertência à presença de insetos ou outros elementos estranhos. O coçar é, muitas vezes, um método eficaz e simples de lidar com isso. A coceira é também o principal sintoma de muitas doenças dermatológicas e surge em certas condições sistêmicas, como doença renal crônica, cirrose e alguns tipos de câncer.

Se uma leve arranhada na pele é prazerosa, o constante coçar pode se tornar uma agonia, caso as condições subjacentes não sejam tratadas. Segundo estimativas, 8% a 10% da população mundial sofre de coceira crônica, sendo o problema que mais solicita os dermatologistas. As fontes da sensação, porém, são misteriosas e ainda pouco compreendidas.

Por muito tempo relegada como se fosse uma forma menor de dor, a coceira está sendo reavaliada pelos médicos em razão de sua complexidade e importância, já que tantas pessoas sofrem com o problema. Além das causas físicas, como alergias e condição da pele, a fonte desse formigamento irritante tem forte componente emocional. Cientistas investigam as bases do fenômeno com a tecnologia de imageamento e outros meios, atingindo o nível molecular.
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CAMINHOS DA IRRITAÇÃO

As fontes da coceira sempre suscitaram curiosidade. No século II a.C., por exemplo, o médico grego Galeno observou que a coceira pode surgir de uma condição subjacente não relacionada à pele. Há 350 anos, o médico alemão Samuel Hafenreffer definiu a coceira como uma percepção desagradável na pele que desencadeia a necessidade de arranhar. Napoleão sofria de graves coceiras, assim como o médico e líder intelectual da Revolução Francesa, Jean Paul Marat.

Há apenas dez anos, os médicos consideravam a coceira “uma irmã menor da dor”. Afinal, a sensação segue o caminho rumo ao cérebro ao longo dos mesmos nervos seguidos pelos estímulos dolorosos, exceto pelo fato de a intensidade da irritação ser menor. Essa noção se baseava, entre outras coisas, na observação de que a dor inibe a coceira. Segundo a chamada teoria da intensidade, a estimulação neuronal fraca causa a coceira, e a forte leva à dor.

Em 1997, porém, o neurofisiologista Martin Schmelz, da Universidade de Erlangen-Nuremberg, na Alemanha, provou que a necessidade de coçar alcança a medula espinhal a partir da pele via fibras nervosas independentes, chamadas fibras-C polimodal. Essas fibras-C parecem idênticas àquelas que sinalizam a dor, mas transmitem apenas sensações de coceira. Os sinais que propagam a irritação da pele percorrem a fibra nervosa até a medula espinhal e depois até o cérebro. Coçar e friccionar pode interferir com essas terminações neurais estimulando a dor e os receptores táteis nas mesmas áreas, inibindo assim os receptores circundantes da coceira, chamados pruriceptores.
Além disso, a equipe de Schmelz, junto com Hermann Handwerker, da mesma universidade, localizaram conexões entre as fibras-C mediadoras de coceira e as fibras-C da dor. A descoberta da possível comunicação entre as fibras sinalizadoras acrescenta um outro mecanismo pelo qual a dor inibe a coceira.

Em 2001, pesquisadores do Barrow Neurological Institute, em Phoenix-, identificaram em gatos células neurais específicas que respondem, de forma seletiva, à molécula sinalizadora histamina – que desencadeia coceira – mas não a estímulos de calor ou de dor.

A coceira se torna dor quando é crônica, isto é, quando persiste ou é recorrente. Segundo estudo da psiquiatra norueguesa Florence Dalgard, o stress é o fator mais importante se excetuarmos as reações alérgicas. Outras pesquisas descobriram que sarnas, causadas pela infestação de ácaros, afetam cerca de 300 milhões de pessoas em todo o mundo. Só nos Estados Unidos, mais de 30 milhões sofrem de eczema, problema associado à intensa vontade de coçar. Além disso, 42% dos 19 mil pacientes de diálise em 12 países, incluídos em estudo de 2006, relataram sofrer de coceiras graves ou moderadas.

Nem só problemas físicos causam o desejo intenso de coçar. A coceira pode ser ativada ainda pela mente. Basta ver os outros se coçando para fazermos o mesmo. Imagens de pulgas, por exemplo, também podem produzir esse efeito. Mas, até recentemente, não havia evidência científica dessa experiência compartilhada.

Para suprir essa lacuna, nossa equipe, liderada pelo piscólogo Jörg Kupfer, realizou um experimento com estudantes. Os participantes deviam avaliar a qualidade educacional de uma aula sobre o tema: “Coceira – O que é?”. Os 60 alunos do curso de medicina e de psicologia investigados assistiam aulas diferentes sobre o assunto. Um grupo via imagens de piolhos, pulgas, percevejos e reações alérgicas. Ao outro eram apresentadas cenas de crianças e paisagens calmas durante a exposição teórica. Como esperado, os estudantes do primeiro grupo se coçaram muito mais durante a aula do que seus colegas do segundo grupo.
É bastante possível que esse fator mental esteja associado aos chamados neurônios espelho. Essas células nervosas especializadas disparam quando realizamos certa ação, mas também quando a observamos em outra pessoa. O caráter contagioso do bocejo, por exemplo, é atribuído a essa atividade neuronal.

Para identificar quais áreas do cérebro estão particularmente ativas enquanto coçamos, os pesquisadores usaram métodos de imageamento para visualizar o cérebro das pessoas após provocar a reação com histamina. O neurocientista Francis McGlone, da Unilever Pesquisa e Desenvolvimento, em Cheshire, na Inglaterra, e colegas empregaram o imageamento por ressonância magnética funcional (fMRI) para identificar disparos nas partes do cerebelo e em regiões do lóbulo frontal. Os pesquisadores descobriram que respostas comportamentais resultam da ativação do lóbulo frontal para a coceira e para a percepção da dor.

Uma equipe do Bender Instituto de Neuroimageamento, da Universidade de Giessen, Alemanha, também usou a fMRI para estudar a coceira desencadea-da pela histamina em um período de aproximadamente 15 minutos, tempo de duração da coceira induzida experimentalmente. Pesquisas mostram que várias áreas do cérebro são ativadas de modo característico: regiões no lóbulo frontal, no lóbulo temporal esquerdo e nos hemisférios esquerdo do cerebelo, por exemplo. De forma surpreendente, porém, não ocorreu atividade no córtex sensório-motor, isto é, nas áreas do córtex que processam o estímulo sensorial e controlam o movimento. Muitas das regiões que dispararam tendem a ser associadas à emoção.

COMPONENTE EMOCIONAL

Outros pesquisadores confirmaram a importância das áreas do cérebro que processam a emoção. Segundo estudo recente de Handwerker, a coceira é em parte processada e ativada nas mesmas regiões do cérebro encarregadas da dor, mas em parte também no centro da emoção, a amígdala. Para a equipe de Hideki Mochizuki, do Instituto Nacional de Ciências Fisiológicas do Japão, o cíngulo, centro que processa as emoções, e a ínsula, outra área associada à emoção e ao desconforto, disparam durante a coceira, mas não quando há dor.
Gil Yosipovitch, da Wake Forest University Baptist Medical Center, demonstrou que o cérebro de pacientes com neurodermatite (coceira crônica) reage de modo bem diferente quando comparado ao de pessoas sãs. Somente nestas últimas o coçar inibe a atividade no cíngulo. Na hipótese dos pesquisadores, essa forma de controle normalmente impede que a coceira seja intensificada pela emoção. No paciente com neurodermatite, o mecanismo parece ter sido anulado e, conseqüentemente, o controle passa a ser da coceira.

As pesquisas mais recentes avançam nos domínios da biologia molecular. Em 2007, Zhou-Feng Chen e Yang-Gang Sun, da Universidade de Washington, em St. Louis, analisaram o gene GRPR, que contém “as instruções” para a elaboração de um receptor ativado por um composto chamado peptídeo liberador de gastrina (GRP). Esses neuropeptídeos são proteínas liberadas pelos neurônios que desencadeiam muitas vezes efeitos profundos no comportamento. Ratos em que o gene GRPR foi desativado reagiram a substâncias que estimulam a coceira arranhando-se menos do que os animais do grupo de controle. Quando os pesquisadores injetaram em ratos saudáveis um bloqueador do receptor GRP, os animais se mostraram menos suscetíveis à coceira.

A conexão entre a coceira e neuropeptídeos como GRP é pesquisada há algum tempo, especialmente por Martin Steinhoff e colegas da University of Münster, na Alemanha. Eles descobriram que certos neuropeptídeos desempenham um papel-chave, junto com suas moléculas receptoras e as chamadas endopeptidases (que degradam os neuropeptídeos). Se a regulação desses processos bioquímicos for abalada, resultarão problemas acompanhados de inflamação crônica, coceira e dor.

A neurodermatite é um exemplo comum. As endopeptidases não funcionam aí com rapidez suficiente, de modo que os neuropeptídeos acabam por ativar células de imunização em excesso. A conseqüência é uma resposta inflamatória em cascata e coceira.
ÓPIO E HEROÍNA

Coçar proporciona um alívio temporário, mas pode irritar ainda mais a pele ou causar cortes. Os tratamentos incluem loções e cremes (como calamina e hidrocortisona), anti-histaminas, antagonistas opióides (como naltrexona, droga usada para tratar dependentes de álcool ou de narcóticos), aspirina e terapia com luz ultravioleta. A coceira crônica é tratada principalmente com medicações.

Em pesquisa recente com 385 pacientes, Dorothee Seipmann e Sonja Ständer, da Universidade de Münster, Alemanha, mostraram que 65% se beneficiam com tais substâncias. As medicações prescritas com mais freqüência são as anti-histaminas. A droga para epilepsia gabapentina é usada em casos de coceira neuropática (causada por fibras nervosas). Combinações de naltrexona, pregabalina, o antidepressivo paroxetina (Paxil) e ciclosporina imunostática também são empregadas.

O tratamento mais promissor no momento inclui substâncias que afetam os receptores opióides. Dependentes de ópio e heroína quase sempre sofrem de coceira, causada em grande parte pela hiperativação dos receptores mu-opióide. Explorando essa pista, os pesquisadores podem adotar a estratégia terapêutica de bloquear esse tipo de receptor. Os antagonistas naturais dos receptores são os receptores capa-opióide, cuja ativação reduz a coceira. Já há estudos clínicos em busca de substâncias que estimulem os receptores capa.

Certas técnicas de relaxamento, como o treinamento autógeno (em que os pacientes repetem um conjunto de visualizações) e o relaxamento muscular progressivo, em que os músculos são relaxados para aliviar a tensão, também têm se mostrado auxiliares eficazes do tratamento médico. (Tradução de Marcel Crovelli)
POR QUE NOS COÇAMOS
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As fontes da coceira podem ser agrupadas em quatro categorias:

- Pruridoceptiva, que resulta da pele seca, inflamada ou danificada, sendo mediada pela substância mensageira histamina, como nos casos de picada de inseto, urticária, neurodermatite e psoríases.

- Neuropática, que surge em doenças das fibras nervosas, como esclerose múltipla, herpes-zoster e catapora.

- Neurogênica, originada no sistema nervoso central.

- Somatoforme (antiga psicogênica), que não tem causa física.
PARA CONHECER MAIS
Itch pathways uncovered. L. Orlando, em Trends in Neurosciences,vol. 24, no 4, pág. 201, abril de 2001.

Itch: Basic mechanisms and therapy. Editado por Gil Yosipovitch, Malcolm W. Greaves, Alan B. Fleischer Jr. e Francis McGlone. Informa Healthcare, 2003.International Fórum for the Study of Itch Web site: www.itchforum.org
Uwe Gieler e Bertram Walter Uwe Gieler é dermatologista e professor de medicina psicossomática na Universidade de Giessen, na Alemanha. Bertram Walter é psicólogo e pesquisador do Bender Institute of Neuroimaging, em Giessen.
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