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Uma vida sem cigarro

Embora não exista método infalível para ajudar os fumantes que querem fugir do hábito, estudos mostram que as melhores chances de sucesso estão na combinação de medicamentos com psicoterapia

agosto de 2011
© Aquir/Shutterstock
Todos os dias milhares de fumantes se propõem abandonar sua perigosa dependência. É o caso do publicitário Bernardo S., de 42 anos, que fuma quase três maços por dia e tem risco quatro vezes maior de desenvolver câncer nos pulmões que um não fumante da mesma idade. Após várias tentativas fracassadas de deixar o hábito, ele finalmente se decide por uma desintoxicação acompanhada. Isso significa que na primeira semana deverá consumir até 10 chicletes, cada um com 4 miligramas de nicotina, e inalar diariamente 20 jatos de um spray nasal de nicotina.


Já no segundo dia Bernardo para de fumar. Para atenuar a síndrome de abstinência, da segunda à quarta semana ele aumenta as doses de goma de mascar e de spray nasal – e ainda toma o medicamento Zyban. Com isso, reduz paulatinamente o tratamento. Após 26 anos como fumante, ele finalmente tem a dependência sob controle.


Em geral, com o aumento da idade, aumenta a motivação para deixar a dependência – no entanto, muitas tentativas são hesitantes e fracassam rapidamente. Frequentemente, aqueles que querem parar não suportam o desconforto causado pelos sintomas de abstinência. Isso faz com que tanto especialistas quanto leigos se questionem sobre o que faz uma pessoa não apenas iniciar o processo de desintoxicação, mas também mantê-lo. Médicos e psicólogos tentam descobrir a resposta em vários estudos sobre efetividade. Foi com esse propósito que uma equipe coordenada pela médica Eva Kralikova, da Universidade Karl, em Praga, investigou em 2009 se gomas de mascar e inaladores de nicotina realmente contribuem para que o fumante reduza ou interrompa completamente o seu consumo de cigarro. Dois terços dos aproximadamente 300 participantes do estudo receberam produtos que realmente funcionavam como substitutivos da nicotina. A um terço, porém, era oferecido apenas placebo. Um sorteio determinou quem receberia cada substância. Tratava-se de um experimento denominado duplo-cego, pois tanto voluntários quanto pesquisadores não sabiam quem pertencia a qual grupo. E eram os próprios participantes que determinavam se queriam chegar à abstinência ou apenas limitar o seu consumo.
Em duas ocasiões, após quatro meses, e passado um ano do início do estudo, Eva e seus colegas perguntaram às pessoas com que frequência haviam utilizado os produtos oferecidos e se tinham atingido seu objetivo. Os cientistas não apenas confiaram nas declarações, mas adicionalmente mediram o teor de monóxido de carbono no ar que elas expiravam, para obter também dados objetivos.
Com a ajuda do preparado substituto, mesmo após um ano, um em cada cinco participantes que pretendiam parar de fumar se manteve abstinente. No grupo que utilizou placebos, apenas 10% conseguiram o mesmo resultado. Já entre os que queriam apenas reduzir seu consumo, os pesquisadores não encontraram diferenças significativas. Segundo esse estudo, portanto, substâncias que substituem a nicotina aumentam as perspectivas de parar de fumar, mas não de limitar o consumo de cigarros.


Os resultados de diversas pesquisas de efetividade, porém, nem sempre apontam na mesma direção – e às vezes também se contradizem. Nesses casos, o Cochrane Tobacco Addiction Group entra em cena. Esse grupo internacional de especialistas resume inúmeros trabalhos, realizando meta-análises e fornecendo avaliações gerais. Os resultados são especialmente significativos, pois quase sempre se baseiam em grandes amostras e estudos executados com grande cuidado metodológico. Mas, afinal, o que temos hoje para oferecer a quem deseja abandonar o hábito do cigarro?
© mack2happy/shutterstock
1. Substitutos do cigarro
A cada tragada em um cigarro, a pessoa inala mais de 4 mil substâncias, das quais pelo menos 30 comprovadamente causam câncer. Esses perigosos componentes surgem com a queima do tabaco, mas os fumantes são dependentes apenas da nicotina, comparativamente inócua, que lhes confere sensação agradável e relaxamento. Produtos substitutos da nicotina fornecem ao corpo a substância ativa em sua forma pura – sem a fumaça rica em elementos prejudiciais. Esses compostos, capazes de atenuar sintomas físicos da abstinência, estão em adesivos, gomas de mascar, sprays nasais e comprimidos.


Sua dose usual de nicotina é mais baixa que a dos cigarros; além disso, o nível da substância no sangue sobe de forma imediata quando a pessoa fuma, enquanto os substitutivos têm efeito apenas depois de aproximadamente 15 minutos, em média, o que torna improvável que os fumantes desenvolvam uma dependência em relação a esses produtos. O que ocorre, aliás, é justamente o contrário: eles aumentam a possibilidade de uma desintoxicação bem-sucedida. A coordenadora Lindsay Stead, do Cochrane, e seus colegas da Universidade de Oxford examinaram 111 estudos com mais de 43 mil participantes e concluíram que produtos usados no lugar da nicotina elevam a probabilidade de uma abstinência permanente em 50% a 70%. Os diferentes métodos têm efeito semelhante. No entanto, comparados com as gomas de mascar testadas em 53 estudos isolados, os comprimidos de nicotina tiveram um resultado um pouco melhor.


Lindsay e colegas descobriram em dois estudos indícios de que, quando a própria pessoa escolhe um determinado preparado, as chances de sucesso aumentam. Mas devido ao baixo número de participantes, o resultado ainda não é suficientemente seguro. Mesmo assim, para quem gosta de goma de mascar, esse tipo de produto provavelmente deve ajudar mais. Se para o fumante se trata mais de ter algo nas mãos ou de se distrair, então o mais recomendável é um inalador. Adesivos ou comprimidos, porém, chamam menos a atenção. Com exceção do spray nasal, é possível comprar todos os preparados substitutivos da nicotina sem receita nas farmácias.
2. Vareniclina

A substância ativa vareniclina bloqueia no cérebro exatamente os pontos de conexão aos quais a nicotina normalmente se liga (veja quadro na pág. 58). Dessa forma, ela ameniza os sintomas da abstinência. E se o fumante mesmo assim recorre ao cigarro, o seu efeito costumeiro não ocorre. Em 2010, pesquisadores da Universidade de Oxford examinaram mais a fundo 11 estudos de efetividade sobre esse preparado e descobriram que duas a três vezes mais dependentes de nicotina, em média, conseguiram se manter abstinentes durante pelo menos seis meses, em comparação aos que usaram placebos. Portanto, as perspectivas de sucesso são tão boas quanto as de produtos substitutos de nicotina. No entanto, ela também tem efeitos colaterais indesejáveis com mais frequência: cerca de 30% dos participantes do estudo se queixaram de náuseas, distúrbios de sono e alterações gustativas. Um outro problema: como graças aos receptores de nicotina bloqueados não há mais a pressão da dependência, os ex-fumantes frequentemente acreditam estar “curados”. Por isso, interrompem o uso do medicamento cedo demais – tendo logo uma recaída.
© yuri arcurs/shutterstock
Terapias complementares, como a acupuntura, podem ajudar a controlar a ansiedade
3. Bupropiona

Essa substância ativa, já comercializada nos Estados Unidos como antidepressivo, aumenta a presença de transmissores nas sinapses. Em fumantes abstinentes compensa, entre outras coisas, a falta de dopamina provocada pela abstinência. No entanto, conforme comprovou em 2010 uma meta-análise do médico John Highes, pesquisador da Universidade de Vermont, em Burlington, a bupropiona é menos efetiva do que a vareniclina.


De qualquer forma, a substância parece ter efeito principalmente em pessoas com uma determinada variante genética, segundo descoberta feita já em 2007 por um grupo de pesquisadores coordenado pela farmacêutica Rachel Tyndale, da Universidade de Toronto, no Canadá. Praticamente metade dos fumantes que participou de seu estudo apresentava o fator genético CYP2B6*6. Nesses voluntários, o antidepressivo teve o efeito desejado: um em cada três continuou resistindo ao cigarro mesmo 12 meses após deixar de fumar – no grupo que usou placebos, porém, apenas 14% continuaram sem fumar.


Já participantes com outra versão do gene, denominada CYP2B6*1, não precisavam da substância ativa. Não apenas entre aqueles que fizeram uso da bupropiona, mas também no grupo dos que usaram o placebo, um em cada três se tornou ex-fumante. Diante desse resultado, Highes e seus colegas desaconselharam um tratamento com bupropiona a esse grupo. Como o preparado inócuo teve o mesmo efeito que o medicamento, eles supõem que, nesse caso, as formas de tratamento psicológico têm maior potencial. A bupropiona pode acarretar efeitos colaterais como distúrbios de sono, náuseas, dores de cabeça ou sudorese, e uma em cada mil pessoas pode até mesmo sofrer um ataque epilético. Por isso, apenas poucos dependentes, quase sempre aqueles que fumam demais, utilizam essa substância.
4. Vacina contra nicotina

Estimular o sistema imunológico a formar anticorpos e reagir contra a nicotina pareceu uma boa ideia para vários cientistas. A ideia era que moléculas de defesa que circulam no sangue se ligassem à substância que causa dependência e impedissem que ela chegasse ao cérebro. Pesquisadores comprovaram que esses produtos são bem tolerados por seres humanos. No entanto, contradizendo todas as esperanças, até agora a vacinação mal reduziu a necessidade de recorrer ao cigarro. Um motivo pode ser o baixo número de anticorpos produzidos pelas substâncias estudadas até hoje. Uma equipe coordenada pelo médico Jacques Cornuz, do Hospital Universitário em Lausanne, na Suíça, descobriu em 2008 que a vacina Nicotine-Qbeta ajudava apenas pessoas cujo organismo produzia especialmente muitos anticorpos. Por isso, no momento as pesquisas se concentram no desenvolvimento de uma vacina que estimule o corpo a produzir ainda mais anticorpos, mas por enquanto não está prevista sua liberação.


5. Força das agulhas

A efetividade desse método de tratamento de origem oriental é incomparavelmente mais difícil de ser analisada do que a de medicamentos. É difícil, por exemplo, simular o uso do placebo. No caso de um tratamento simulado, o acupunturista também espeta o fumante que quer se desintoxicar com agulhas – mas em locais diferentes da posição oficial dos pontos. Frequentemente, porém, essa acupuntura “simulada” não tinha efeitos inferiores aos da “verdadeira”, segundo conclusão de um estudo conduzido pelo médico Adrian White e por seus colegas da Peninsula Medical School, em Plymouth, na Inglaterra. No entanto, sabe-se que as agulhas podem realmente ajudar no processo de desintoxicação da nicotina. Vários ex-fumantes relatam o sucesso do método. Um dos pontos favoráveis é que o tratamento não costuma causar nenhum efeito colateral importante e pode ser combinado com outros procedimentos.
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Medicamentos contém princípios ativos que compensam a falta de dopamina provocada pela abstinência
6. Hipnose

A desintoxicação de fumantes por hipnose, tão exaltada nos anos 1960 e 1970, é vista hoje com ceticismo pelos cientistas. Em 2010, a farmacêutica Jo Barnes, da Universidade de Auckland, na Nova Zelândia, e seus colegas desaconselharam o uso desse método, após uma análise da situação das pesquisas para o Cochraine Tobacco Addiction Group, já que não há efeitos mensuráveis que possam ser registrados. Além disso, o estudo da efetividade, nesse caso, é mais difícil do que com a acupuntura, por falta de grupos de controle adequados. Mas considerando que para deixar de fumar é preciso força de vontade e empenho pessoal, a crença na efetividade do procedimento provavelmente é fundamental para a obtenção de bons resultados. Por isso, podemos dizer que se o fumante estiver bastante motivado para abandonar a dependência com esse método, ele de fato poderá ajudá-lo, apesar da situação precária das comprovações.


7. Preparado com ervas

Os cigarros de ervas sem nicotina são desaconselhados, já que não é a nicotina em si que prejudica a saúde, mas outros produtos resultantes da queima do cigarro. Por isso, não importa se o que é aceso é tabaco ou erva: a fumaça inalada contém substâncias tóxicas, como o monóxido de carbono. Acredita-se que os cigarros “naturais” prejudicam ainda mais a saúde, pois os fumantes, devido à falta do efeito da nicotina, tragam com mais força, inalando a fumaça ainda mais profundamente.
8. Consumo reduzido

Muitos fumantes têm medo de pensar em deixar de fumar de um dia para o outro. Mas a maioria dos programas antifumo recomenda justamente isso, desaconselhando a redução do consumo de cigarros passo a passo até chegar ao zero. Estudos apoiam essa recomendação pelo menos em parte: nas tentativas de desintoxicação autônomas, a redução lenta realmente não é promissora. Uma equipe de pesquisadores coordenada pelo psicólogo Ron Borland, do Cancer Council Victoria, em Carlton, na Austrália, demonstrou que as chances de uma abstinência duradoura após a interrupção abrupta do ato de fumar são quase o dobro em comparação à redução paulatina.


Ao examinar vários estudos no ano passado, a psicóloga Nicola Lindson, da Universidade de Birmingham, e seus colegas reforçaram a ideia de que a diminuição gradual parece não funcionar tão bem quanto o abandono imediato do hábito. Segundo ela, reduzir paulatinamente o consumo de tabaco só funciona se a pessoa agir segundo um planejamento rígido e mantiver o objetivo final, a abstinência, sempre em vista. Muitos fumantes, no entanto, querem mesmo apenas diminuir o consumo. No Brasil, pesquisa do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) revelou que apesar de 93% dos fumantes afirmarem saber dos sérios riscos à saúde, apenas 52% pretendem largar o hábito e só 10% têm planos concretos para isso. Em um estudo do Instituto Vienense de Nicotina, publicado em 2009, demos inicialmente aos participantes a opção de escolher se queriam parar completamente com os cigarros ou apenas limitar o uso. Após cinco meses de tratamento, um terço dos participantes que no início queriam apenas reduzir também havia abandonado o hábito.
divulgação
No passado, associação a charme e poder: é o caso do ator Humphrey Bogart, galã de cinema dos anos 40 e 50
9. Modificação comportamental

Força de vontade é condição fundamental para o abandono de qualquer tipo de dependência. Por isso, as iniciativas que usam a terapia comportamental avaliam primeiro a motivação. Com o acompanhamento de um psicólogo, o fumante analisa as razões pelas quais quer reduzir ou abandonar o uso de tabaco. Essa investigação torna mais clara a motivação. No passo seguinte, a pessoa começa seu grande desafio: aprender a controlar a necessidade do cigarro. Para tanto, primeiro se conscientiza de como o seu consumo está associado ao ambiente, a seus pensamentos e sentimentos e anota diariamente quando, onde, com que frequência fumou. Deve perguntar-se: “Por que exatamente nesse momento?”; “Como estou antes, durante e depois de fumar?”.


Quando outras pessoas do convívio domiciliar fumam, o risco de recaída é maior. O ideal seria que todos decidissem parar juntos. Caso isso não seja possível, aqueles que continuam fumando devem fazê-lo ao ar livre e não deixar maços de cigarro ou cinzeiros à vista, pois assim atrapalham o autocontrole daquele que quer parar. Além disso, para substituir os costumeiros movimentos e sensações do ato de fumar, é importante determinar o “tipo de fumante”. Se para aquele indivíduo é importante manter o cigarro na mão, uma bola maleável e um cubo mágico podem ajudar. Se a pessoa sente falta do cigarro na boca, chicletes e balas são úteis.
Estudo realizado em 2010 por uma equipe coordenada pelo psicólogo Peter Hendricks, da Universidade da Califórnia em São Francisco, mostrou que a expectativa elevada é um fator decisivo para a eficácia do tratamento. Nesse sentido, a psicoterapia fortalece a confiança na própria capacidade de se manter abstinente, contribuindo mais para o abandono do fumo que os efeitos de medicamentos e produtos substitutos da nicotina. Pesquisadores do Cochrane concluíram, após a análise de 13 estudos, que a terapia em grupo ajuda a alcançar melhores resultados que a iniciativa autônoma, sem ajuda psicológica – mas não supera a eficácia dos tratamentos individuais.
PEQUENAS TENTAÇÕES

Em nosso trabalho no Instituto Vienense de Nicotina, atendemos 4.500 pacientes durante a desintoxicação nos últimos anos. Os métodos utilizados por Bernardo S. não ajudam a todos, já que foram individualmente adequados a ele. O maior problema de todos os meios e métodos está na expectativa dos afetados, frequentemente baixa, e na postura passiva: muitos fumantes ainda acreditam que os procedimentos devem “funcionar” mesmo que eles mesmos não estejam tão convencidos de que querem se desintoxicar. Outro problema: pessoas que acabaram de parar de fumar supõem, logo depois do primeiro sucesso, que podem abandonar os meios que as auxiliaram, deixando de utilizá-los cedo demais – mesmo quando ainda estão sendo acompanhadas por psicólogos.


Obviamente, tratamentos nos quais o paciente participa ativamente e está motivado tendem mais a atingir seus objetivos. Uma combinação de diversos métodos, nesse caso, não apenas é possível, mas também muito recomendável, já que essa junção aumenta a probabilidade de sucesso. Nossos dados indicam que após um programa de seis semanas, no qual nós usamos o adesivo de nicotina e psicoterapia, cerca de 80% dos participantes deixam de fumar. Metade deles, porém, retoma o hábito depois de um ou dois anos. Os que mais recaem são os que têm fumantes à sua volta, ou até mesmo moram com um parceiro que fuma. Cerca de 40% dos participantes, porém, realmente deixam o cigarro, mesmo depois de um ano após o término do programa. E alguns poucos nem mesmo pensam mais nisso! Bernardo S. muitas vezes passa dias sem sentir vontade de fumar. Quando está mais tenso, bebe uma dose de uísque ou uma xícara de café; porém, a vontade de fumar retorna. Então ele saboreia uma bala de hortelã, respira profundamente ou dá um passeio. E segue em frente – sem cigarro.
Fumaça no Brasil

Mais de 24 milhões de brasileiros com 15 anos ou mais fumam derivados de tabaco. É o que mostram os resultados da Pesquisa Especial de Tabagismo (Petab) feita em 2008 pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), em parceria com o Ministério da Saúde e com o Instituto Nacional do Câncer (Inca). Os resultados mostraram que entre os que fumavam diariamente a média é de 15 a 24 cigarros em 24 horas – o que, para um casal de fumantes, representa cerca de R$ 1.495,20 por ano, valor equivalente ao de uma TV LCD de 32 polegadas. As maiores porcentagens foram observadas entre os homens, na região Sul, moradores de áreas rurais e entre os que têm menor escolaridade e renda.


Por serem os mais vulneráveis às propagandas e os que menos procuram ajuda para abandonar a dependência, os jovens estão no foco das indústrias de tabaco. Para conquistar esse público, elas investem em produtos coloridos, aromatizados e com sabor – podem ser encontradas versões com cheiro de chocolate e cereja, por exemplo.


Uma pesquisa brasileira publicada este ano pela revista britânica Lancet mostra que nas duas últimas décadas o número de fumantes caiu pela metade. As mulheres, porém, estão na contramão dessa tendência: entre 2006 e 2010, a porcentagem em São Paulo passou de 15% para 17%, o que ajuda a explicar a incidência do câncer de pulmão entre elas – o segundo mais comum entre as brasileiras, atrás apenas dos tumores de mama. Apesar de ações como a Lei Antifumo, criada em 2009, e dos debates sobre a proibição de cigarros aromatizados e de qualquer tipo de propaganda do tabagismo, cigarros ainda provocam cerca de 200 mil mortes por ano.
Quanto antes, melhor

Um estudo britânico de longo prazo publicado recentemente no British Medical Journal analisou o consumo de cigarros de 35 mil participantes durante cinco décadas. Os resultados mostraram que fumantes morrem, em média, dez anos mais cedo do que aqueles que foram não fumantes a vida inteira. Para os que querem parar, vale a regra: quanto antes, melhor! Os pesquisadores garantem que quem abandona o cigarro por volta dos 35 anos consegue aumentar significativamente sua expectativa de vida.